Esclerose Múltipla: Manifestações Clínicas

FIGURA 10-2

 

Esclerose Múltipla: Manifestações Clínicas

Os sinais e sintomas da EM variam de acordo com a localização das placas.

 

Neurite óptica Tipicamente os pacientes apresentam uma diminuição unilateral

relativamente abrupta na visão central ou paracentral, com dor ao

movimento do globo ocular; esta é uma manifestação clínica inicial muito

comum da EM. Por vezes os sintomas são sutis, com breves episódios de

acuidade visual diminuída provocados pela exposição ao calor, como

banhos de chuveiro bem quentes, seguidos de uma pronta resolução. A

aquisição de imagens por ressonância magnética (RM) pode mostrar uma

lesão no nervo óptico afetado e geralmente, caso este seja um primeiro

ataque de EM, outras lesões indicativas de uma atividade anterior

clinicamente silenciosa da EM são vistas à RM encefálica. Uma neurite

óptica sem a presença concomitante dessas lesões à RM raramente é um

sinal inicial de EM. Durante a recuperação, frequentemente se desenvolve a

palidez do disco óptico.

 

Lesões do tronco encefálico

Estas são comuns e tendem a ocorrer precocemente. A diplopia é

geralmente causada por uma lesão afetando no nervo abducente (VI). O

nistagmo é um sinal comum, mas geralmente se mostra assintomático. Ele é

um sinal particularmente útil quando se apresenta em grau acentuado e

especialmente quando o componente primário é vertical.

A oftalmoplegia internuclear é um sinal clássico da EM, indicando o

envolvimento do fascículo longitudinal medial. O exame revela a paresia da

adução ao olhar lateral e um nistagmo associado no olho em abdução. A

capacidade de convergência (i.e., adução bilateral) pode estar preservada

apesar da perda unilateral da adução ao olhar lateral.

Pode ser difícil diferenciar-se as vertigens de uma labirintite benigna,

embora um achado de nistagmo vertical indique uma causa do SNC e não

periférica. A neuralgia do trigêmeo é por vezes tomada erroneamente pelo

tic douloureux idiopático, uma doença predominante em idosos. A

neuralgia do trigêmeo ocorrendo em adultos jovens é altamente sugestiva

de EM, porque caso contrário ela é muito atípica nesse grupo etário. Assim

também, a fraqueza facial pode ser confundida com a paralisia de Bell.

 

Ataxia cerebelar Esta ocorre em torno de 50% dos pacientes. Os sintomas incluem equilíbrio

deficiente, tremor de intenção, disartria e, quando a ataxia é extrema,

titubeação. Os sintomas cerebelares podem ser muito incapacitantes.

 

Sintomas sensitivos

Ocorrendo tipicamente ao início da evolução da doença por parestesias e

disestesias, descritas frequentemente como sensações de constrição ou de

inchaço, esses sintomas indicam a desmielinização da coluna posterior na

medula espinal cervical, uma área que pode ser afetada precocemente na

EM. Uma área de dormência em faixa hemicircunferencial, geralmente na

parte média do tronco, é frequente, mas também pode ser vista na mielite

transversa ou em lesões tumorais da medula espinal. Os pacientes se

esquecem frequentemente de mencionar um sintoma clinicamente útil

muito importante, qual seja o sinal de Lhermitte. É preciso que o médico

indague a respeito desse sintoma, porque os pacientes raramente fornecem

voluntariamente essa informação. O sinal de Lhermitte é caracterizado por

sensações momentâneas semelhantes a choques elétricos, se disseminando

ou se irradiando para baixo pelos braços, as costas ou as pernas,

precipitadas pelo movimento do pescoço. O sinal de Lhermitte, porém, não

é diagnosticamente específico; ele pode ser provocado por outras lesões

posteriores da medula espinal cervical. O exame revela frequentemente a

diminuição dos sentidos vibratório e posicional.

 

Disfunção do trato corticoespinal

Essa disfunção causa fadiga muscular, rigidez, espasticidade e fraqueza.

Hiper-reflexia, clono e sinal de Babinski são evocados com frequência. O

clono é uma forma de movimento caracterizada por contrações e

relaxamentos de um músculo ocorrendo em rápida sucessão. O clono é

evocado mais frequentemente no tornozelo. O sinal de Babinski é uma

extensão do hálux e a abdução, ou abertura em leque, do segundo ao quinto

artelhos, em vez da resposta normal de flexão à estimulação plantar.

A frequência urinária e a urgência urinária sugerem uma bexiga

neurogênica em hiper-reflexia. Constipação intestinal e disfunção sexual

também são queixas frequentes.

Uma fatigabilidade extraordinária é comum e pode ser irresistível. Os

axônios desmielinizados necessitam de mais energia para conduzir impulsos

nervosos que os axônios apropriadamente protegidos; a condução, portanto,

pode falhar quando houver esforço. Por exemplo, um coxear pode substituir

uma marcha aparentemente normal depois de se caminhar por alguma

distância, somente para desaparecer após um período de descanso. A

ineficiência de axônios desmielinizados piora com o aumento da

temperatura corporal, de modo que sintomas de curta duração, incluindo um

mancar transitório, podem ser provocados pelo calor do verão, por se tomar

um banho de chuveiro quente, pela febre ou podem ocorrer ao final da

tarde, quando a oscilação diurna ascendente normalmente modesta da

temperatura corporal atinge um pico máximo, assim como ocorre com a

lassidão relacionada com a EM.

Os pacientes de EM podem apresentar uma dor mal definida,

presumivelmente de origem neuropática. No entanto, deve-se sempre

procurar outras patologias antes de se presumir que a EM é a causa.

 

Depressão

Ocorrendo em algum momento em 50% dos pacientes de EM, episódios de

depressão precedem por vezes o início da doença franca. A frequência da

depressão é três vezes maior do que aquela encontrada na população geral.

As características principais são raiva, frustração, irritabilidade, ansiedade e

francos ataques de pânico.

 

Cognição

Uma deficiência leve da memória de curto prazo com frequência se

evidencia logo de início. Isso pode evoluir para déficits cognitivos

substanciais em uma etapa mais avançada da doença.