Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Tratamento de Epilepsia
FIGURA 3-12
Tratamento de Epilepsia Embora existam diversas opções de tratamento para as crises, as três
abordagens principais são os fármacos antiepilépticos, terapia nutricional e
cirurgia.
A maioria dos pacientes é tratada com fármacos antiepilépticos que
atuam em uma ampla variedade de alvos: (1) bloqueio dos canais de cálcio
e sódio ou abertura dos canais de potássio, (2) redução da excitação pelo
bloqueio dos receptores de glutamato, (3) aumento da inibição pela
intensificação das correntes de GABA ou aumento das concentrações
intracelulares ou extracelulares de GABA.
Os fármacos atuando nos canal de Na+ reduzem a probabilidade de uma
crise pelo aumento do período em que o canal permanece em estado inativo,
ou pela alteração da forma do canal de Na+. Em ambos os casos, os
fármacos evitam o disparo repetitivo e persistente das células. Do mesmo
modo, os bloqueadores dos canais de Ca2+ são usados para bloquear os
canais de Ca2+ ou os canais ativados por alta-voltagem, resultando na
redução da excitabilidade das células. O Ca2+ é também fundamental na
liberação de um neurotransmissor de vesículas sinápticas. A redução na
liberação de glutamato poderia reduzir a probabilidade de uma crise. O
levetiracetam se liga às vesículas sinápticas e parece reduzir a frequência
das crises por alterar a liberação dos neurotransmissores das vesículas
sinápticas.
O bloqueio da excitação através dos receptores de NMDA, AMPA e de
cainato pode reduzir a excitação pela diminuição do fluxo interno dos íons
de Na+ e Ca2+. Da mesma forma, os fármacos atuam nos receptores GABAA
e facilitam a passagem de Cl- no interior das células. Essa passagem dentro
das células torna o potencial da membrana em repouso mais negativo,
dificultando de forma mais acentuada a despolarização das células. O
receptor GABA possui sítios de receptores de benzodiazepinas e A
barbitúricos. A ativação do receptor de benzodiazepinas acentua a
frequência de aberturas do receptor GABA . A ativação do receptor de A
barbitúricos aumenta a duração das aberturas do receptor GABA . O efeito A
do GABA pode ser aumentado também pelo bloqueio da recaptação de
GABA pelos neurônios e células da glia, aumentando a concentração de
GABA em receptores pós-sinápticos, ou reduzindo o colapso de GABA nos
neurônios através da inibição do GABA transaminase.
A dieta cetogênica é usada especificamente para tratar crianças com
epilepsia grave, que não respondem aos fármacos antiepilépticos. A dieta
cetogênica consiste de uma proporção elevada de gorduras e de quantidades
pequenas de carboidratos e proteínas. A base da eficácia terapêutica da
dieta cetogênica é atribuída à cetose que desenvolve quando o encéfalo está
relativamente desprovido de glicose como uma fonte de energia, e deve
alterar o uso dos corpos cetônicos como combustível primário.
FIGURA 3-13
Os pacientes que não respondem aos fármacos antiepilépticos ou à
terapia nutricional podem beneficiar-se através da cirurgia. Em pacientes com o foco das crises bem localizado, pode ser possível a ressecção do
tecido epiléptico. Se o foco epiléptico for proveniente de uma área do
encéfalo onde a ressecção poderia resultar em um déficit neurológico
significativo, tal como fraqueza, afasia, ou deficiência de memória, a
cirurgia focal não é recomendada. A cirurgia mais comum para a crise focal
é uma ressecção do lobo temporal. Em raros indivíduos, com um hemisfério
gravemente danificado, que tenham crises e fraqueza unilateral
provenientes desse hemisfério, uma hemisferectomia pode ser curativa.
Pacientes com crises focais graves com generalização secundária podem ser
auxiliados pelo corte do corpo caloso (calosotomia do corpo). Esse
procedimento reduz a probabilidade de que uma crise focal venha a tornar-
se generalizada.
A estimulação do nervo vago (ENV) é um tratamento adjuvante para
certos tipos de epilepsia intratável, e de depressão resistente a tratamento. A
ENV utiliza um estimulador implantado que envia impulsos elétricos para o
nervo vago esquerdo no pescoço através de um dispositivo implantado sob
a pele. O décimo nervo craniano se origina no bulbo e transporta ambas as
fibras aferentes e eferentes. As fibras aferentes vagais se conectam ao
núcleo do trato solitário, o qual, por sua vez, projeta conexões para outros
locais no sistema nervoso central. Não existem muitos relatos sobre a forma
exata de como a estimulação do nervo vago melhora o controle das crises,
porém os mecanismos propostos incluem a alteração da liberação da
norepinefrina pelas projeções do trato solitário para o locus ceruleus, níveis
elevados de GABA inibitório relacionados com a estimulação vagal, e
inibição da atividade cortical aberrante pelo sistema de ativação reticular.
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