Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Modalidades Terapêuticas
FIGURA 12-18
Modalidades Terapêuticas O tratamento de tumores encefálicos requer uma abordagem
multidisciplinar que consiste em neurocirurgia, radiação e/ou quimioterapia.
Nos três campos, os avanços tecnológicos melhoraram a eficácia de cada
modalidade terapêutica individual. Por exemplo, inovações radiográficas
expandiram as capacidades neurocirúrgicas. A ressonância magnética (RM)
funcional, uma modalidade de imagem não invasiva que utiliza alterações
do fluxo sanguíneo cortical como marcador de aumento ou diminuição da
atividade neuronal, melhorou o planejamento pré-cirúrgico ao delinear as
margens do tumor do córtex eloquente. A RM intraoperatória traz a
capacidade de atualizar imagens, quando necessário, porque as deformações
intraoperatórias decorrentes de desvios secundários dos fluidos, alterações
na pressão intracraniana e/ou o uso de afastadores, podem tornar as imagens
pré-operatórias incorretas. O advento da endoscopia transformou
craniotomias anteriormente complexas em procedimentos ambulatoriais
elegantes. Finalmente, o desenvolvimento de agentes analgésicos e
anestésicos de curta ação preparou o caminho para o mapeamento
intraoperatório, permitindo a excisão máxima de tumores em regiões de
córtex eloquente e ao mesmo tempo minimizando a lesão neurológica.
A radioterapia geralmente é usada como terapia adjunta ou terapia
primária. A terapia primária pode ter intenção curativa, paliativa ou de
estabilização. A radiação ionizante é a base principal do tratamento em
neuro-oncologia, em que os tipos mais comuns de radiação são os fótons e
prótons. A radiação pode ser fornecida em múltiplos tratamentos como
“frações” ou em um tratamento de dose única. Os avanços na radiação
oncológica melhoraram sua eficácia e diminuíram suas complicações,
aguçando sua precisão em um esforço para minimizar a neurotoxicidade ao
redor. Isso foi obtido com o advento do tratamento estereotáxico, que
constitui um método especializado de direcionamento, e o uso de
tratamento conformacional tridimensional (3D) no qual a distribuição
volumétrica da dose desejada mimetiza o formato do alvo. A radioterapia
estereotáxica de intensidade modulada (IMRT) é um tipo de terapia 3D
conformacional que fornece radiação (geralmente fótons) de um modo
controlado e preciso, limitando a toxicidade para o resto do encéfalo. As
vantagens incluem redução da dose de radiação em órgãos de risco com
limitação da dose, como o sistema óptico, o tronco encefálico e orelha
interna, e a melhoria do fornecimento da dose aos órgãos-alvo. Mais recentemente, a radiação por feixes protônicos recebeu muita atenção
devido a sua capacidade de limitar a quantidade de dispersão para o tecido
normal. Isso permite que radioterapeutas forneçam radiação suficiente para
áreas eloquentes. A radiocirurgia estereotáxica (RCE), usando um
acelerador linear, bisturi gama ou bisturi cibernético, fornece uma dose
única e grande de radiação de modo altamente focalizado, obtendo um
efeito biológico semelhante a várias semanas de radioterapia fracionada. O
bisturi gama utiliza radiação gama derivada de 201 fontes de cobalto 60
organizadas em uma série circular e dirigidas para o centro da unidade,
onde a cabeça é fixada de modo rígido. Um acelerador linear direciona seus
feixes de radiação pela rotação do paciente e do gantry (suporte circular
onde se encontra o tubo de raios X) da unidade terapêutica
simultaneamente. O bisturi cibernético utiliza um sistema de orientação por
imagem em conjunto com um acelerador linear montado em um braço
robótico. Até o momento, não foi demonstrada uma vantagem clinicamente
expressiva na comparação destas diferentes abordagens.
A área da quimioterapia também fez alguns avanços, afetando a melhora
da sobrevida geral e da sobrevida livre de progressão. A temozolomida, um
agente alquilante oral de segunda geração, recebeu aprovação da Food and
Drug Administration (FDA) dos EUA em 1999 para astrocitoma anaplásico
recorrente e foi aprovada em 2005 para uso em glioblastomas recém-
diagnosticados. Em comparação aos agentes alquilantes anteriores, os
efeitos adversos associados à temozolomida em geral são leves a
moderados e previsíveis. Além disso, o estudo de fase III da European
Organization for Research and Treatment of Cancer – Instituto Nacional do
Câncer do Canadá (EORTC-NCIC) demonstrou uma melhora importante da
sobrevida com a adição de temozolomida à radiação, em comparação com a
radioterapia isolada. Recentemente, a FDA forneceu aprovação acelerada
para bevacizumabe (Avastin®, Genentech, South San Francisco,
Califórnia), um anticorpo monoclonal contra o fator de crescimento
endotelial vascular humano como monoterapia para glioblastoma
recorrente. Embora seu impacto na sobrevida geral ainda seja modesto,
estudos de fase II relataram maiores taxas de resposta e melhores níveis de
sobrevida livre de progressão em 6 meses com este medicamento.
Atualmente, inibidores de pequenas moléculas estão sujeitos a muitas
investigações como possível terapêutica para os gliomas malignos.
OceanofPDF.com