Atendimento Emergencial e Avaliação e Exame Neurológicos

Atendimento Emergencial e Avaliação e

 

Exame Neurológicos

 

Atendimento e avaliação emergencial

As muitas causas do coma estão descritas em outro local neste atlas

(Seção 9; Seção 11; Seção 12; e Seção 14). Cuidados imediatos independem

da causa da diminuição da consciência, devem incluir atenção à adequação

da ventilação espontânea e pressão sanguínea para manter a homeostase.

Depois disso, o tratamento emergencial dos pacientes comatosos é seguido

do diagnóstico preciso que depende da anamnese, achados de exames

(incluindo sinais e evolução de sintomas neurológicos), e acompanhamento

de problemas não neurológicos.

 

Escalas do Coma

O escore da escala de Glasgow (Seção 14, Fig. 14-15) para melhor resposta

motora nos membros superiores e inferiores é classificado em uma escala

de 1 (nenhuma reposta) a 6 (paciente obedece a comandos). Se não há

resposta ou uma reação incompleta ao estímulo verbal, é aplicado um

estímulo nocivo, preferencialmente ao lado medial de braços e pernas, para

diferenciar uma resposta localizada de postura anormal flexora e extensora.

Se o paciente se move em direção (em vez de fugir) do estímulo nocivo, a

reposta não é consistente quanto à localização. A reação do paciente é

classificada como movimento de afastamento com localização da dor

(escore 5), movimentos de afastamento sem localização da dor (4), flexão

anormal (3), extensão anormal (2) e nenhuma resposta (1). Uma localização

da resposta indica que os estímulos, em mais de um local, fazem com que o

membro mova-se como tentativa de retirar o mesmo. Uma resposta flexora

no membro superior pode variar de retirada rápida, associada à abdução do

ombro, a uma decorticação lenta de postura, com adução do ombro. Uma

resposta extensora é anormal e geralmente associada à adução, rotação

interna do ombro e pronação do antebraço. Geralmente nenhuma resposta

está associada a hipotonia. O escore da escala de coma de Glasgow sozinha

não é uma avaliação adequada para a função do tronco encefálico. Além

disso, não avalia os sinais vitais (pressão sanguínea, frequência cardíaca,

temperatura corporal, açúcar sanguíneo), habilidade de proteger a via respiratória e liberar qualquer obstrução na via respiratória (tosse e

engasgo), e sugestão que o suporte ou intervenção é necessária para

recuperar a homestasia. Um novo sistema FOUR (Full Outline of Un

Responsiveness Scoring) mede a diminuição da consciência e resposta

específica do tronco encefálico (Fig. 6-4). As quatro variáveis avaliadas são

a resposta motora, reflexos do tronco encefálico, resposta ocular e padrão

respiratório. Além disso a sigla reflete o número de categorias e o número

máximo de pontos potenciais em cada categoria.

Após avaliação imediata, o próximo passo é iniciar as intervenções

emergenciais necessárias para a vida do paciente. Por exemplo, devem ser

garantidos uma via respiratória adequada e um posicionamento de acesso

intravenoso. Se o paciente está hipoventilando, deve ser considerada

intubação endotraqueal com respiração mecânica assistida. Bolus de fluido

intravenoso e vasopressores devem ser necessários para tratamento da

hipotensão. Amostras de sangue devem ser coletadas para exames de

eletrólitos, glicose, toxicológicos, de sangue arterial ácido-básico e de gases

sanguíneos. O soro é preservado para futuros estudos se necessário. Quando

testes auxiliares apresentam o paciente com hipoglicemia, devendo ser

administrado bolus intravenoso de dextrose. Se há suspeita de uso abusivo

de narcótico ou se o paciente não responde às medidas de suporte, pode ser

administrado via intravenosa um antagonista de receptor opioide, como a

naloxona.

FIGURA 6-4

 

Em seguida, após qualquer tratamento imediato necessário, são

realizadas algumas etapas para determinar a causa do coma com uma anamnese profunda e completa, e investigação apropriada. A família,

amigos ou médicos do paciente geralmente podem fornecer informações

úteis ao diagnóstico. A consulta pode indicar um histórico de diabetes;

doença renal, hepática ou cardíaca anterior; depressão grave; uso ou uso

abusivo de drogas. É importante saber quais medicações prescritas foram

usadas e se o paciente manifestou algum sintoma prodromal, como dor de

cabeça, fraqueza unilateral e ataxia, ou episódios de estupor anteriores.

 

Exame neurológico

É importante realizar com cuidado exames físicos e neurológicos. Avaliação

dos movimentos espontâneos de membros e bulbares, reações pupilares,

movimentos oculares e reposta a estímulos dolorosos, geralmente indicam o

nível da lesão encefálica causando o coma. Se o paciente é capaz de piscar,

bocejar, lamber e engolir, que são reflexos complexos do tronco encefálico,

as funções do tronco encefálico inferior estão preservadas.

Tamanho pupilar depende do equilíbrio entre a função simpática (fibras

simpáticas descendentes cursam no tegmento lateral do tronco encefálico) e

parassimpática (fibras parassimpáticas acompanham o nervo oculomotor

[nervo craniano III] no mesencéfalo).

Reação pupilar depende do estímulo luminoso aferente, atingindo o

colículo superior, assim como a transmissão eferente através do nervo

oculomotor. O reflexo luminoso está localizado no diencéfalo e

mesencéfalo.

Movimentos oculares são observados pela abertura das pálpebras

superiores e pela atenção espontânea. Quando a cabeça está rotacionada

para um lado — uma manobra para ser realizada somente na certeza de que

a medula cervical não está danificada — os olhos devem se mover

totalmente e no eixo em direção contrária, se os centros oculomotor e

vestibular do tronco encefálico estiverem bem preservados (fenômeno de

olhos de boneca, ou reflexo óculo-cefálico). Quando a cabeça é movida

para a direita, os olhos se movem conjugadamente para a esquerda; quando

a cabeça é movida para baixo, os olhos devem ir para cima. Água gelada

introduzida no canal auditivo, com a cabeça do paciente elevada em 30°,

deve evocar movimentos oculares conjugados na direção do lado do

estímulo (reflexo vestíbulo-ocular). Nesta posição, o canal semicircular horizontal está na posição vertical, e a endolinfa cai no canal, diminuindo,

assim, a taxa de disparo vestibular aferente. Os olhos se viram na direção

ipsilateral da orelha, com nistagmo horizontal à orelha contralateral. O

reflexo dos movimentos oculares horizontais é controlado pelos nervos

oculomotor, troclear (nervo cranial IV) e abducente (nervo cranial VI) e

seus núcleos; o fascículo longitudinal medial e a formação reticular

parapontina (centro lateral pontino do olhar); e núcleo vestibular e nervos

(nervo cranial VIII). Todas essas estruturas estão localizadas dentro do

tegmento pontino. Movimentos verticais são controlados pelos centros no

mesencéfalo rostral e diencéfalo caudal.

Por último, movimentos espontâneos de membros devem ser observados.

Se ausentes, é apropriada uma avaliação para resposta a estímulos nocivos.