Cefaleia em Trovoada e Outras Cefaleias Presentes no Pronto-socorro

Cefaleia em Trovoada e Outras Cefaleias

 

Presentes no Pronto-socorro

A maioria dos pacientes que procura atendimento no pronto-socorro

apresenta um distúrbio de cefaleia primária. Todavia, um médico no serviço

de emergência deve avaliar a possibilidade de causas subjacentes

secundárias para a dor. Novas cefaleias que começam durante esforço

vigoroso após trauma de cabeça/pescoço requerem consideração de uma

hemorragia intracraniana ou dissecção arterial cervicocefálica. Mais

preocupante são os pacientes que apresentam cefaleia explosiva, debilitante

ou “em trovoada”, geralmente referida como “a pior cefaleia da minha

vida” ou “sinto como se minha cabeça estivesse sendo martelada”. Devido

à urgência do diagnóstico, cada indivíduo que apresentar estes sintomas

deve ser investigado inicialmente para hemorragia subaracnóidea ou

intracraniana. Se os dois tipos de hemorragia forem descartados, outros

mecanismos patológicos para uma cefaleia aguda e intensa merecem

consideração (ver tabela).

Igualmente importante é um paciente que comparece com uma cefaleia

aguda e novos sintomas neurológicos associados, particularmente perda

motora ou sensitiva focal, disfunção de linguagem ou sintomatologia

encefalopática, como confusão ou convulsões. Outros detalhes da história

de pacientes com cefaleia aguda também causam preocupação importante,

justificando avaliação adicional e imediata. Estes incluem idade mais

avançada, imunocomprometimento, infecção ou febre recente, história de

câncer, distúrbios de coagulação ou hemorrágicos (particularmente

incluindo terapia anticoagulante), intensidade da cefaleia progressivamente

mais grave ou sintomas de doença sistêmica, ou seja, perda de peso, fadiga,

mialgia ou anemia inexplicável.

Qualquer paciente cuja apresentação clínica com cefaleia inclua febre,

alteração da consciência ou das funções mentais ou um aspecto tóxico geral

requer uma avaliação urgente para possível infecção subjacente. Rigidez da

nuca geralmente indica irritação das meninges, que pode ser observada na

hemorragia subaracnóidea ou meningite. Papiledema reflete um aumento da

pressão intracraniana e justifica investigação adicional de distúrbios que causem efeitos de massa, como tumor, infecção, hemorragia ou hipertensão

intracraniana idiopática.

 

Hemorragia subaracnóidea e

 

intraparenquematosa

Embora a apresentação clássica em trovoada que tipicamente prenuncia a

ruptura de um aneurisma intraencefálica com hemorragia subaracnóidea

(HSA) não seja facilmente ignorada, ocasionalmente pacientes com HSA

apresentam sintomas mais sutis. Qualquer cefaleia que seja incomum para o

paciente, especialmente se estiver associada à dor ou rigidez do pescoço,

deve levar o médico a questionar a possibilidade de HSA. Uma hemorragia

intraparenquimatosa tem maior probabilidade de causar progressão

relativamente rápida de sintomas neurológicos focais, assim como

convulsões e alteração da função mental, dependendo do tamanho e da

localização do hematoma. Se sangue entrar no líquido cefalorraquiano

(LCR), uma hemorragia intraparenquimatosa também pode causar irritação

das meninges e rigidez do pescoço. Uma história de anticoagulação,

especialmente em pacientes mais velhos que apresentem cefaleia, é

particularmente preocupante para hemorragia. Uma tomografia

computadorizada (TC) é diagnóstica. Informações sobre a avaliação e

tratamento da hemorragia intracraniana são detalhadas na Seção 9.

FIGURA 13-17

Síndrome da vasoconstrição encefálica

 

reversível

A síndrome da vasoconstrição encefálica reversível é caracterizada por

cefaleias em trovoada recorrentes. A dor atinge um pico em minutos,

durando minutos a horas, algumas vezes mais que 1 dia e tende a recorrer

durante alguns dias a duas semanas. Os pacientes podem apresentar déficits

neurológicos focais associados e um terço dos pacientes apresenta

convulsões. Os fatores de risco incluem hipertensão, pré-

eclâmpsia/eclâmpsia (ou seja, angiopatia pós-parto), medicamentos

simpatomiméticos ou agentes seratoninérgicos (vasculopatia encefálica

induzida por medicamentos), tumores secretores de catecolamina (ou seja,

feocromocitoma) e ingestão de álcool compulsiva.

O líquido cefalorraquiano é normal ou quase normal (elevações leves de

proteína ou leucócitos). RM e TC podem ser normais, podem exibir

aspectos semelhantes à síndrome de encefalopatia posterior reversível

(SEPR) ou podem revelar evidências de hemorragia intracraniana,

especialmente hemorragia subaracnóidea cortical. O padrão-ouro para o

diagnóstico é a angiografia convencional, demonstrando vasoconstrição

multifocal segmentar, subsequentemente reversível 12 semanas após o

início. Contudo, a angiografia por ressonância magnética (ARM) e a

angiografia por tomografia computadorizada (ATC) são menos invasivas e

podem fornecer evidências diagnósticas para suporte. Embora não haja um

estudo baseado em evidências que confirme uma terapia específica,

nimodipina é o tratamento recomendado com mais frequência para

vasoespasmo.

 

Crise hipertensiva aguda/síndrome de

 

encefalopatia reversível posterior (SEPR)

Pacientes com crise hipertensiva podem apresentar cefaleias posteriores

agudas ou subagudas, às vezes acompanhadas por dispneia, dor torácica,

atordoamento, déficits neurológicos focais e epistaxe. A pressão arterial

muito elevada (geralmente acima de 180/120 mmHg) pode estar associada a

encefalopatia hipertensiva ou hipertensão maligna com hemorragias/exsudatos na retina, papiledema, hemorragia intracraniana ou

lesão de outros órgãos, incluindo edema pulmonar ou nefroesclerose

maligna. A causa da hipertensão deve ser identificada. A introdução

imediata de terapias anti-hipertensivas de rápida ação consistiu no

tratamento primário; o controle geral dos sintomas também é necessário

para dispneia, dor torácica etc.

FIGURA 13-18

 

A leucoencefalopatia posterior reversível, também chamada síndrome da

encefalopatia posterior reversível (SEPR), é uma síndrome envolvendo edema vasogênico que afeta preferencialmente a substância branca do

encéfalo posterior, incluindo os lobos occipitais e o cerebelo. Na RM, o

edema vasogênico aparece como um aumento relativamente simétrico do

sinal em T2, não se conformando a uma distribuição vascular específica. Os

pacientes apresentam cefaleia que pode ser acompanhada por convulsões,

alterações visuais e alteração da função mental. Esta síndrome pode estar

associada à encefalopatia hipertensiva, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e alguns

medicamentos citotóxicos e imunossupressores.

 

Trombose venosa encefálica

A trombose venosa encefálica (TVE) na maioria das vezes tem uma

apresentação subaguda; contudo, uma minoria dos pacientes apresenta

cefaleia em trovoada. As cefaleias são persistentes e tendem a piorar pela

manhã, na posição de decúbito e com manobras de Valsalva, como tosse ou

esforço. As cefaleias podem ser acompanhadas por outros sinais de

aumento da pressão intracraniana, como papiledema, convulsões e alteração

da função mental. Se ocorrer um infarto venoso, déficits neurológicos

focais podem estar presentes. Se a trombose venosa estiver no seio sagital

superior, uma TC contrastada pode mostrar um defeito de enchimento ao

redor do trombo, chamado de sinal de “delta vazio”. Contudo, TC e RM

podem não apresentar achados dignos de nota, exigindo venografia por RM

para diagnóstico. Quando o diagnóstico é estabelecido, as condições

causadoras ou predisponentes devem ser identificadas, incluindo estados

trombofílicos ou malignidade oculta. Os pacientes em geral são tratados

com anticoagulação.

 

Apoplexia hipofisária

Apoplexia hipofisária aguda é uma síndrome rara decorrente de hemorragia

ou infarto da hipófise no contexto de um macroadenoma hipofisário. Os

pacientes podem apresentar uma cefaleia súbita e intensa, oftalmoplegia,

perturbação visual, náuseas/vômitos, alteração do estado mental,

meningismo e às vezes febre. No pronto-socorro, isso pode mimetizar uma

enxaqueca grave ou meningite asséptica e em casos graves pode causar

crise adrenal, coma ou morte. Embora a patologia hipofisária geralmente seja observada em uma TC não contrastada da cabeça, a RM é mais

sensível.

 

Cisto coloide

Um cisto coloide é um cisto benigno que surge na região anterior do

terceiro ventrículo, em posição imediatamente posterior ao forame

interventricular (de Monro). Devido a sua localização, pode agir como uma

válvula que obstrui temporariamente o fluxo ventricular causando

hidrocefalia obstrutiva. Os pacientes podem apresentar sintomas

intermitentes de aumento da pressão intracraniana, incluindo cefaleias

súbitas e intensas com náuseas/vômitos; geralmente estas melhoram na

posição de decúbito. Se a hidrocefalia obstrutiva for prolongada, pode

ocorrer deterioração com alteração do estado mental, convulsões, coma e

morte. O diagnóstico é feito por TC ou RM e a intervenção cirúrgica

precoce é necessária para cistos coloides sintomáticos.

FIGURA 13-19

 

Cefaleia pós-traumática A maioria das cefaleias após um trauma é do tipo tensional benigno.

Contudo, uma história de trauma deve alertar o médico para a possibilidade

de hemorragia, especialmente no contexto de anticoagulação. Isso inclui as

hemorragias subaracnóideas e intraparenquimatosas mencionadas

anteriormente, assim como hematoma subdural ou epidural (Seção 14).

Hematomas subdurais podem se manifestar de modo insidioso com

cefaleia, diminuição do nível de consciência, dificuldade de equilíbrio ou

marcha, prejuízo cognitivo ou perda da memória ou déficits neurológicos

focais.

A dissecção da artéria carótida ou vertebral também pode ocorrer após

um trauma. Geralmente se manifesta como cefaleia unilateral, com ou sem

dor no pescoço e pode estar associada a sinais neurológicos focais, como

síndrome de Horner (ptose e miose unilaterais).

A lesão local de estruturas do pescoço, incluindo vértebras ou discos

cervicais, pode produzir uma cefaleia referida com dor no pescoço

associada. O trauma cefálico pode ser acompanhado pelo desenvolvimento

de uma síndrome pós-concussão e as cefaleias podem ser acompanhadas

por tontura, fadiga, irritabilidade, ansiedade, insônia e diminuição da

concentração.

 

Infecção intracraniana

Deve-se suspeitar de meningite ou meningoencefalite em qualquer paciente

com nova cefaleia acompanhada por rigidez do pescoço ou febre,

náuseas/vômitos e fotofobia, mimetizando uma enxaqueca grave. Além da

punção lombar, hemoculturas são coletadas e antibióticos são introduzidos

empiricamente quando houver suspeita de meningite bacteriana. Pacientes

com achados neurológicos focais, papiledema ou alteração do estado mental

devem realizar uma TC ou RM antes da punção lombar, para excluir um

abscesso encefálico com efeito de massa associado. Em um paciente com

uma cefaleia nova associada à alteração do estado mental ou convulsões, a

introdução rápida de aciclovir é recomendada para cobertura do vírus

herpes simples (HSV) enquanto os resultados dos testes diagnósticos

estiverem pendentes. Os detalhes sobre o diagnóstico e avaliação de

infecções intracranianas são descritos na Seção 11.

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