Somatização

FIGURA 4-10

 

Somatização

Somatização é um dos seis transtornos somatoformes maiores identificados

pelo Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana. Outros transtornos somatoformes incluem transtorno

somatoforme indiferenciado, transtorno conversivo, hipocondria, transtorno

doloroso associado a fatores psicológicos, transtorno doloroso associado a

fatores psicológicos e a uma condição médica geral. Essencialmente,

somatização é uma constelação de sintomas físicos sem explicação médica.

O DSM-IV-TR atribui oito exigências de sintomas para o diagnóstico,

incluindo quatro sintomas dolorosos corporais, dois sintomas

gastrointestinais (GI), um sintoma neurológico e um sintoma sexual,

resultando em prejuízo funcional. Entretanto, esses sintomas parecem

existir dentro um espectro, e a categorização diagnóstica atual talvez não

reflita corretamente a apresentação clínica. Portanto, o estado e a

caracterização dos transtornos somatoformes estão sendo reexaminados

para a publicação em breve do DSM-V, a fim de reclassificá-los sob o título

geral de síndrome de sofrimento corporal de maneira a abranger tanto

transtornos funcionais psiquiátricos quanto não psiquiátricos.

Pacientes atualmente classificados como portadores de transtorno

somatoforme apresentam múltiplos sintomas físicos que produzem desde

incapacidade leve e autolimitada até incapacidade grave. Além disso, eles

expressam preocupações excessivas com a saúde que são demonstradas

emocionalmente (depressão, ansiedade), cognitivamente (ruminação de

sintomas, desatenção) e comportamentalmente (busca por tratamentos,

“pular de médico em médico”). Como resultado, essas pessoas sofrem

prejuízos no funcionamento, e seus comportamentos de busca por ajuda os

tornam grandes consumidores do sistema de saúde, com mais frequência

clínicas de atendimento primário e especialidades médicas. Essas pessoas

com frequência são diagnosticadas equivocadamente como portadoras de

fibromialgia, síndrome de fadiga crônica, dor torácica não cardíaca e

síndrome do intestino irritável.

Dados epidemiológicos sugerem estimativas de prevalência do transtorno

somatoforme de 2% a 6% na população geral e de 5% a 20% em pacientes

de atendimento primário. As taxas são maiores no contexto do atendimento

primário porque esses pacientes estão buscando ativamente assistência

médica comparados à população geral. A maioria dos pacientes com

transtornos somatoformes é composta de mulheres. A despeito das altas

taxas de prevalência, os diagnósticos somatoformes são raramente

atribuídos aos pacientes pelos médicos. Estudos mostram taxas de diagnóstico inferiores e 0,01%. Talvez a relutância dos médicos em

“rotular” os pacientes, a falta de generalização dos diagnósticos às

apresentações clínicas e a falta de familiaridade dos médicos com os

critérios complexos do diagnóstico resultem no subuso dos diagnósticos

somatoformes. Deficiências no tratamento, falta de tranquilização e apoio

dos pacientes pelos profissionais de saúde e evitação do diagnóstico

apropriado levam a testagens excessivas, alta utilização de serviços de

saúde e encaminhamentos a especialistas, todos acarretando custos de saúde

elevados e má qualidade de vida.

A fisiopatologia da somatização e dos transtornos somatoformes não está

bem entendida atualmente. As apresentações clínicas observadas podem se

dever ao funcionamento aberrante em vias neurais por intermédio do

sistema nervoso autônomo e do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprerrenal,

além de alterações no processamento central de dados sensitivos. Outros

dados sugerem que citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina 6 (IL-6)

e fator alfa de necrose tumoral (TNF-alfa), podem levar a uma constelação

de comportamentos, incluindo sensibilidade exacerbada à dor

(hiperalgesia), perturbações do sono e fadiga referida como

“comportamento doente”. Essa constelação é observada em pacientes com

depressão e/ou transtornos somatoformes. A ativação de citoquinas pró-

inflamatórias por fatores de estresse internos e externos pode levar à

sensibilização do sistema nervoso central (SNC) e nervos periféricos

aferentes e causar percepções corporais alteradas.

Alguns pacientes com dor na coluna têm fatores psicológicos primários

ou exacerbadores que precisam ser considerados quando o exame sugere

achados clinicamente incongruentes não anatômicos e inadequados. Alguns

indivíduos são polissintomáticos, com múltiplas questões ocupacionais e

domésticas gravadas em uma história complexa de outros transtornos

definidos como não orgânicos. O exame demonstra hiperreatividade,

dificuldade inconsistente e inexplicável de levantar a perna, perda sensitiva

não dermatômica, esforço mal sustendado na testagem muscular, com

inconsistências entre os achados na testagem muscular e atividade

espontânea “não observada” (i.e., capacidade de sair da mesa de exame a

despeito de uma “fraqueza grave nos membros”). O erro mais comum na

avaliação desses pacientes é a atenção inadequada ao diagnóstico diferencial. O fingir estar doente para obter ganho material em geral é

razoavelmente aparente e deve ser simples e diretamente questionado.

A despeito da magnitude grave que os efeitos da somatização e dos

transtornos somatoformes têm nos pacientes, nas famílias e no sistema de

saúde, esses transtornos são gravemente subestudados. Atualmente, existem

tratamentos baseados em evidências e cuidados especializados muito

limitados para pacientes com somatização e transtornos somatoformes.

Abordagens meramente clínicas à avaliação e ao tratamento “descartando”

transtornos médicos gerais levam a testes seriados negativos, intervenções

ineficazes e frustração mútua para médico e paciente. O interessante é que a

maioria dos tratamentos voltados para sintomas específicos parece não

essencial, embora probióticos para tratar síndrome do intestino irritável e

outras queixas somáticas especificamente gastrointestinais às vezes sejam

benéficos. O tratamento mais benéfico utiliza uma combinação de

farmacologia voltada para o sistema nervoso central, como antidepressivos,

exercício e terapia cognitivo-comportamental. Além disso, médicos que

suspeitem do diagnóstico de transtorno somatoforme devem marcar

consultas frequentes e breves para tratar as dúvidas do paciente e

tranquilizá-los.