Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Demência vascular
FIGURA 2-29
Demência vascular A demência vascular é interessante já que os indivíduos com verdadeira
demência vascular não recebem esse diagnóstico, enquanto outros que
provavelmente não a têm são diagnosticados com a doença. As
apresentações mais simples ocorrem naqueles indivíduos com cognição
normal que sofrem um grande acidente vascular encefálico que causa uma
combinação de sinais cognitivos, com afasia e problemas para recuperar
lembranças. Se não for possível ao paciente reassumir o nível de função
diária pré-acidente vascular encefálico devido a esses novos déficits
cognitivos, são atendidos os critérios para a demência vascular, mas como
foi o AVE que claramente causou os déficits, estes são considerados
simplesmente como suas consequências (em oposição à demência vascular
ostensiva). Por outro lado, alguns pacientes apresentarão uma demência
gradualmente progressiva, déficits de memória do tipo retenção, sem sinais
motores, sem história de alterações sensitivas ou motoras e um estudo de
neuroimagens mostrando alterações subcorticais possivelmente compatíveis
com “doença cerebrovascular de pequeno vaso”. Nesses pacientes idosos,
quase sempre são esperadas placas e emaranhados da doença de Alzheimer.
Nesses casos, apesar das alterações nas neuroimagens, provavelmente é
mais apropriado considerar a doença de Alzheimer como a etiologia
primária. Além disso, a frequente associação entre doença de Alzheimer e a
patologia cerebrovascular sugere que essas condições estejam ligadas de
alguma forma.
Dependendo de ser o AVE o responsável pela alteração cognitiva, as
demências vasculares podem ser subclassificadas em simples versus
múltiplas, e de grande vaso versus pequeno vaso. Como se mencionou
anteriormente, um AVE único de grande vaso pode causar síndrome da
demência. Muitas vezes tais apresentações são óbvias porque tipicamente
ocorrem no contexto de um AVE agudo, de grande vaso, claramente
diagnosticável. Alguns pacientes sofrem múltiplos AVEs de grandes vasos.
Significativos danos encefálicos relacionados com AVE estão geralmente
associados a graus mais elevados de disfunção cognitiva.
Os pequenos AVEs únicos podem alterar a cognição quando ocorrem
dentro de áreas específicas, e as danificam, as quais são críticas para o
desempenho cognitivo. O tálamo, cabeça do núcleo caudado e fórnice
constituem alguns exemplos em que um AVE estrategicamente colocado
poderá causar impacto na cognição. O declínio cognitivo, grave o suficiente para qualificar para um diagnóstico de demência sindrômica, também
resulta de múltiplos AVEs de pequenos vasos que nas neuroimagens
aparecem como múltiplos AVEs lacunares. Como no caso das demências
por múltiplos infartos de grandes vasos, esse tipo de demência vascular por
múltiplos infartos de pequenos vasos muitas vezes se apresenta em um
contexto de declínio gradual que ocorre em associação com o diagnóstico
de AVEs agudos.
Quando se trata de diagnosticar demência vascular, os casos mais difíceis
são aqueles em que o paciente desenvolveu demência clínica, não existindo
um histórico clínico de AVE agudo previamente diagnosticado, mas um
estudo por neuroimagens revela dano encefálico extenso induzido por AVE.
Em muitos desses casos, as imagens mostram extensas alterações na
substância branca subcortical. Essas alterações podem aparecer confluentes
ou anatomicamente mais restritas. Podem coalescer em torno dos
ventrículos laterais, podendo ou não também se projetar separadamente
para o interior de outras áreas de substância branca em padrão mais
irregular ou pontuado. Quando, de fato, essa alteração da substância branca
está impulsionando a demência, deve-se então considerar um diagnóstico de
demência vascular isquêmica subcortical, podendo uma pesquisa patológica
revelar alterações compatíveis com doença de Binswanger. Entretanto,
indivíduos idosos sem demência e pacientes com demências
neurodegenerativas também podem mostrar padrões similares de alteração
da substância branca subcortical. Nessa última situação, a alteração da
substância branca pode representar uma consequência de uma doença de
base verdadeira, em oposição a uma causa de demência. Ao considerar tais
casos, o quadro clínico geral, incluindo a história clínica, exame clínico
geral e um exame neurológico cognitivo, precisa ser sintetizado e
interpretado com muito cuidado Algumas vezes, esses pacientes receberam
finalmente um diagnóstico de demência vascular-degenerativa mista ou
“doença de Alzheimer mais doença cerebrovascular”.