Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Tremor
FIGURA 7-14
Tremor O tremor é um movimento involuntário oscilatório rítmico, causado pela
ativação alternada de músculos agonistas e antagonistas. A etiologia do
tremor é diversificada e inclui o tipo hereditário (tremor familiar), o
degenerativo (doença de Parkinson), o metabólico (transtornos da tireoide,
paratireoide ou fígado e hipoglicemia), toxinas (nicotina, mercúrio,
chumbo, monóxido de carbono, manganês, arsênico, tolueno), induzido pelo
uso de drogas ilícitas ou por medicações (neurolépticos, tricíclicos, lítio,
cocaína, álcool, adrenalina, broncodilatadores, teofilina, cafeína, esteroides,
valproato, amiodarona, hormônios da tireoide, vincristina), neuropatias
periféricas (doença de Charcot-Marie-Tooth, síndrome de Roussy-Levy,
síndrome de dor regional complexa) e transtornos psicogênicos.
O tremor pode ser classificado como em repouso, postural e de intenção,
de acordo com sua relação com a atividade. O tremor em repouso é visto de
maneira melhor quando os membros estão relaxados, apoiados no colo do
paciente; quando necessário, exercícios mentais podem ajudar a “revelar” a
discinesia. Um tremor em repouso de 3 a 5 Hz é uma característica típica da
doença de Parkinson (tremor de “rolar pílulas”), na qual ele se inicia com
frequência de forma assimétrica. Uma característica importante desse tipo
de tremor é seu desaparecimento ou a melhora ao movimento do membro.
Embora possa se tornar bilateral à progressão da doença, esse tremor
permanece mais grave do lado inicialmente afetado.
O tremor postural é visto quando os membros são ativamente mantidos
em uma postura específica contra a gravidade e desaparece quando os
membros estão em repouso. São exemplos de tremores posturais o tremor
essencial; o tremor induzido por drogas ou toxinas, condições metabólicas e
estados de abstinência de álcool. Os tremores fisiológicos também são de
natureza postural e são vistos em todos os indivíduos há uma frequência de
8 a 12 Hz. Eles são intensificados por cafeína, pelo medo ou pela ansiedade.
O tremor essencial é uma condição esporádica, mas em
aproximadamente 50% daqueles afetados pode ser obtida uma história
familiar (tremor familiar). Um tremor de 5 a 8 Hz está tipicamente presente
de forma bilateral nas mãos ou nos braços. É também comum um tremor da
cabeça ou das cordas vocais. Os pacientes com frequência percebem a
melhora do tremor após tomar um gole de uma bebida alcoólica. Muitos
casos são leves e não requerem tratamento, mas em caso de necessidade a administração de propranolol, primidona ou alguns fármacos neurolépticos
pode mostrar-se eficaz.
O tremor de intenção é o tremor mais comumente associado a patologias
do cerebelo e das vias a ele associadas, mas pode ser visto em pacientes
com tremor essencial ou familiar avançado. O tremor, que ocorre durante o
movimento, pode ser unilateral ou bilateral, dependendo da lesão cerebelar,
e pode afetar os membros superiores e os inferiores. Ele tem frequência de
2 a 4 Hz e se agrava caracteristicamente à medida que o membro se
aproxima de seu alvo (acentuação ao ponto final). Outro termo utilizado
para o tremor da eferência cerebelar é o de tremor rubral. Nós
desencorajamos o uso de um termo desse tipo, por não ser específico de
lesões encontradas unicamente no núcleo rubro. Nós preferimos o termo
tremor da eferência cerebelar para descrever o tremor de intenção, rubral
ou cerebelar.
Um tremor de “bater asas” foi descrito em pacientes portadores da
doença de Wilson e em pacientes apresentando esclerose múltipla ou um
acidente vascular encefálico envolvendo a região peduncular cerebelar
superior. Nesses pacientes o tremor é mais proeminente ao se flexionar os
antebraços no cotovelo e elevar-se os ombros lateralmente para se alcançar
um ângulo de 90o na posição de abdução completa. Essa “fenomenologia”
se assemelha àquela do tremor de eferência cerebelar, especialmente
quando grave, e indica provavelmente o envolvimento de vias
cerebelotalamofugais.