Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Seção 12: Neuro-oncologia
S E Ç Ã O 1 2
Neuro-oncologia
FIGURA 12-1
Apresentações Clínicas dos Tumores
Encefálicos
Os tumores encefálicos geralmente se manifestam por sintomas de elevação
da pressão intracraniana ou disfunção neurológica focal. A elevação da
pressão intracraniana pode resultar diretamente de uma massa em
crescimento ou pode ser secundária ao desenvolvimento de hidrocefalia
derivada da obstrução do sistema ventricular e do fluxo do líquido
cefalorraquiano (LCR) pelo tumor. A disfunção neurológica específica
depende do efeito de massa local do tumor.
Manifestações Clínicas
Tradicionalmente, cefaleia, náuseas com vômitos e papiledema constituem
a tríade clínica do aumento da pressão intracraniana. As cefaleias
resultantes de uma elevação da pressão intracraniana exibem localização
generalizada e em geral são piores ao acordar, ocasionalmente chegando a
despertar um paciente do sono. O vômito é atribuído à pressão na região do
quarto ventrículo. Papiledema ou borramento da margem do disco óptico
devido à tumefação do disco óptico (nervo craniano II) resultante do
aumento da pressão intracraniana pode ser detectado pelo exame
oftalmoscópico.
O efeito de massa local pode resultar em uma variedade de sintomas
neurológicos, dependendo das estruturas afetadas. Os sintomas podem
derivar da invasão do tecido neural local ou compressão das estruturas
adjacentes. Muitas vezes, estes sinais e sintomas focais manifestam-se antes
que o tumor aumente até o ponto de causar um aumento da pressão
intracraniana. As apresentações clínicas dependem da função do tecido
afetado. Além disso, cefaleias também podem resultar do efeito de massa
local. Tipicamente, estas cefaleias permanecem localizadas no lado do
tumor. Geralmente têm uma característica de dor surda e constante.
Ocasionalmente podem ser intensas. A combinação de cefaleias associadas
a novas anormalidades neurológicas ou alterações da cefaleia sugerindo um
aumento da pressão intracraniana devem justificar a consideração de uma
neoplasia subjacente.
Convulsões representam outro sinal comum que ocorre em associação a
uma malignidade subjacente. Podem ser generalizadas ou focais, sendo que
as convulsões focais representam a localização subjacente do tumor. Por
exemplo, sintomas motores ou sensitivos distintos, como fraqueza ou
dormência, estão relacionados com as funções das áreas corticais afetadas
pelo tumor. Alterações cognitivas podem anunciar uma malignidade
intracraniana subjacente, especialmente se tiverem localização frontal.
Muitas vezes estas alterações são sutis, com os pacientes apresentando
fadiga, dificuldades com a memória, mudanças de personalidade ou apatia.
Dificuldades de equilíbrio ou desequilíbrio geralmente ocorrem quando
surgem tumores na fossa posterior. Defeitos do campo visual, como
hemianopsia homônima, podem resultar de uma lesão dos tratos ópticos e a
hemianopsia bitemporal geralmente é observada com a compressão do
quiasma óptico por tumores da hipófise. Algumas vezes os pacientes são
assintomáticos, mas o exame físico pode revelar anormalidades
neurológicas sutis, como um desvio de uma extremidade superior, reflexos
assimétricos ou um sinal de Babinski positivo.
Estudos Diagnósticos
Quando for levantada a suspeita de uma malignidade intracraniana, exames
de neuroimagem são justificados. A ressonância magnética (RM)
contrastada com gadolínio é a modalidade diagnóstica de escolha porque
permite a visualização do tumor em relação ao parênquima encefálico
vizinho, especialmente na fossa posterior. A tomografia computadorizada
(TC) ainda é usada em pacientes nos quais a ressonância magnética (RM)
esteja contraindicada ou em situações de emergência em que o tempo seja
essencial. Além disso, ela é superior à RM na detecção de envolvimento
ósseo, particularmente na região da base do crânio. Outras modalidades de
imagem incluem espectroscopia por ressonância magnética (ERM), que
analisa a composição química da área de interesse em uma tentativa de
diferenciar um tumor de outras anormalidades e a tomografia por emissão
de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG), que detecta tumores
metabolicamente ativos. Por fim, a RM de perfusão emergiu como uma
técnica possivelmente útil porque identifica áreas de maior vascularização,
podendo ser útil no planejamento da ressecção cirúrgica.