Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Lesões ao plexo braquial e/ou raiz nervosa cervical ao nascimento
Lesões ao plexo braquial e/ou raiz nervosa
cervical ao nascimento
A maturação e a mielinização dos nervos periféricos, incluindo os nervos
cranianos, não estão completas ao nascimento. Assim, esses axônios, ainda
não totalmente protegidos por mielina, associados às células gliais, e tecido
conectivo, são suscetíveis à lesão perinatal. As lesões ao plexo braquial no
recém-nascido ocorrem agora com menos frequência, embora a incidência
ainda seja de aproximadamente 1 em 1.000 nascimentos vivos. A lesão
resulta de forças de tração no ombro, em parto de apresentação de vértice e
na cabeça em parto de apresentação de nádegas. Os fatores obstétricos
associados são: apresentação occipitoposterior ou transversa, o uso de
oxitocina, distocia do ombro e bebês grandes (peso superior a 3.500 g) com
baixos escores de Apgar.
Acredita-se que a paralisia braquial ao nascimento seja secundária ao
estiramento do plexo por tração, com as raízes nervosas ancoradas pela
coluna espinal e medula espinal. Nas lesões menos graves, somente a
bainha de mielina pode ser danificada, o que é evidenciada por inchaço e
edema que podem, por sua vez, danificar a mielina. Se apenas um pequeno
segmento do axônio for afetado, ou se ele estiver estirado, mas não roto,
reparo e recuperação rápidos são prováveis. Entretanto, se o axônio for
interrompido, o reparo pode levar muito tempo, considerando que se
acredita que a velocidade de crescimento axonal seja 1 mm/dia. Se ocorrer a
completa ruptura do axônio, a recuperação será improvável. As lesões
braquiais bilaterais quase sempre indicam envolvimento espinal, e a avulsão
das raízes nervosas pode ser evidente em imagens por ressonância
magnética. As lesões nervosas ao plexo braquial superior envolvem a
junção das raízes C5 e C6 (ponto de Erb), e as lesões inferiores envolvem a
junção das raízes C8 e T1.
Lesão ao Plexo Braquial Superior (paralisia de Erb)
Esta é a lesão mais comum ao plexo braquial, afetando os músculos
supridos por C5 e C6 e responde por 90% da incidência total. Uma resposta
de Moro assimétrica geralmente é a primeira indicação da lesão. A
extremidade superior assume a posição de “gorjeta do garçom”: o ombro está aduzido e girado internamente; o ombro está estendido; e o antebraço
está pronado, com a mão em flexão. Um leve déficit sensitivo pode
desenvolver-se sobre o aspecto lateral do ombro e do braço, mas é bastante
difícil de distinguir. As fraturas associadas da clavícula ou úmero devem ser
descartadas, e o exame fluoroscópico deve ser realizado para excluir a rara
paralisia diafragmática causada principalmente por lesão de C4.
Lesão Plexo Braquial Inferior (paralisia de Klumpke)
Uma lesão ao plexo braquial inferior pura é bastante incomum, e a maioria
dos casos de paralisia de Klumpke envolve os músculos mais proximais
supridos por C7 ou C6. A ausência do reflexo de preensão manual é uma
característica clínica mais proeminente. O envolvimento de fibras
simpáticas a partir de T1 causa a síndrome de Horner (ptose, miose,
anidrose). Um déficit sensitivo significativo geralmente está presente.
Bebês e crianças algumas vezes podem traumatizar seus dedos
involuntariamente, algumas vezes com resultados graves, com perda da
ponta do dedo. O prognóstico para a recuperação completa desses bebês é
precário. A extremidade superior em geral permanece pequena e
distalmente reduzida.
Tratamento
Em todos os casos de lesão ao plexo braquial, indica-se uma avaliação
completa. O membro deve ser colocado em sua melhor posição funcional,
ou seja, anterior ao peito, não abduzido e flexionado. Um exercício delicado
de amplitude movimento deve ser iniciado em 7 a 10 dias do nascimento,
devendo-se continuar fisioterapia ou terapia ocupacional durante, pelo
menos, o primeiro ano de vida. Podem-se usar órteses de mão e punho, se
necessário. A maioria dos bebês terá acentuada recuperação da função nos
primeiros meses. Se não se observar recuperação, eletromiografia pode ser
útil para determinar a extensão da lesão. Para bebês com lesão grave
persistente e sem evidência de melhora em 4 a 6 meses de idade, imagens
de ressonância magnética podem ser úteis para determinar se o bebês se
beneficiará com um reparo do plexo braquial com enxertos de nervo.
Embora o reparo do plexo braquial não restaure a função normal, pode
produzir melhora funcional a bebês cuidadosamente selecionados. Depois que a criança chegar aos 5 a 6 anos de idade, as transferências musculares
podem ser úteis.
FIGURA 1-24