Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Fisiopatologia da Enxaqueca
FIGURA 13-2
Fisiopatologia da Enxaqueca A fisiopatologia da enxaqueca não é bem compreendida. No momento, a
enxaqueca é vista como um distúrbio complexo, geralmente de base
genética, que confere uma suscetibilidade ao início de uma cascata de
eventos no sistema nervoso central (SNC), que resulta em um ataque clínico
de enxaqueca.
Até a metade da década de 1980, a explicação aceita para ataques de
enxaqueca consistia na teoria vascular da enxaqueca, que sugeria que a dor
de cabeça da enxaqueca era causada pela dilatação dos vasos sanguíneos
cranianos, enquanto a aura da enxaqueca resultava da vasoconstrição. A
teoria vascular era baseada em quatro observações: (1) o único tratamento
efetivo da enxaqueca aguda naquela época, ergotamina, era um
vasoconstritor potente; (2) nitroglicerina, um agente vasodilatador, causava
cefaleia; (3) a observação clássica de que ramos das artérias carótidas
externas muitas vezes ficavam distendidos e pulsavam durante um ataque
de enxaqueca e (4) a descoberta de que a estimulação de estruturas
vasculares intracranianas (mas não do encéfalo) em pacientes conscientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos produzia cefaleia. Contudo, esta
teoria vascular não parecia explicar todos os elementos da fisiopatologia da
enxaqueca.
Uma teoria neurogênica evoluiu a seguir, sugerindo que a aura da
enxaqueca era causada por uma onda cortical de despolarização neuronal e
glial, referida como depressão cortical alastrante (DAC). A partir de sua
origem cortical encefálica, esta onda DAC espalha-se pelo córtex em uma
velocidade de 3 a 5 mm/min, uma velocidade semelhante à velocidade
estimada da aura visual da enxaqueca, conforme ela progride pelo córtex
visual primário. Em DAC experimental, existem alterações características
do fluxo sanguíneo encefálico, com um aumento inicial do fluxo sanguíneo
(hiperemia), seguido por uma diminuição no fluxo sanguíneo (oligemia) e
relativa hipóxia tissular. Estudos de imagem usando ressonância magnética
(RM) funcional parecem corroborar estas alterações hemodinâmicas
enxaquecosas durante a aura visual. Além de contribuir para a aura, DAC
também pode agir como gatilho na cefaleia. Evidências experimentais
demonstram que DACs podem resultar na ativação de neurônios de segunda
ordem nociceptivos na porção caudal do núcleo espinal do nervo trigêmeo
e em alterações do calibre dos vasos da dura-máter, inervados por neurônios
sensíveis à dor. Este mecanismo certamente poderia explicar a ativação da cefaleia em pacientes que apresentam a aura de enxaqueca, mas não
explicaria a cefaleia em pacientes de enxaqueca sem aura. Foi sugerido que
a enxaqueca sem aura ocorra quando a DAC acontece em áreas não
eloquentes do encéfalo (como o cerebelo), onde a despolarização não é
percebida conscientemente; contudo, existem evidências insuficientes para
confirmar esta possibilidade no momento.
A cefaleia da enxaqueca provavelmente surge após a ativação de
neurônios nociceptivos no sistema trigeminovascular (TVS). O TVS
consiste em neurônios sensoriais pseudounipolares de pequeno calibre
originando-se no gânglio trigeminal e nas raízes dorsais cervicais altas, que
se projetam para inervar os vasos da pia-máter, dura-máter, grandes vasos
encefálicos e seios venosos. Uma vez ativados, os neurônios transmitem as
informações nociceptivas para a porção caudal do núcleo espinal do nervo
trigêmeo, onde fazem sinapses com neurônios de segunda ordem.
A partir da porção caudal do núcleo espinal do nervo trigêmeo, os
neurônios que estão envolvidos na localização da dor projetam-se para o
tálamo e então para o córtex sensorial, onde a dor chega à consciência.
Sinais centrais podem ser modulados por projeções de várias fontes,
incluindo a substância cinzenta periaquedutal, o núcleo magno da rafe no
bulbo ventromedial rostral e pelos sistemas inibidores corticais
descendentes. Outros neurônios de segunda ordem ativados na porção
caudal do núcleo espinal do nervo trigêmeo projetam-se para inúmeros
núcleos subcorticais e para as áreas límbicas do encéfalo envolvidas nas
respostas emocionais e vegetativas à dor.
Existe um debate contínuo se a ativação inicial dos neurônios aferentes
primários é necessária para a ocorrência das cefaleias da enxaqueca. O fato
de que aumentos nos níveis medidos de CGRP, um neuropeptídeo
sabidamente liberado por neurônios de primeira ordem ativados, são
observados no sangue venoso jugular externo durante a enxaqueca em seres
humanos implica em ativação dos neurônios aferentes primários. Contudo,
pela lógica, pareceria que a ativação anormal ou a ausência de um tônus
inibidor regulatório poderia resultar na propensão de um ataque de
enxaqueca em alguns indivíduos.