Isquemia da Circulação Anterior

FIGURA 9-10

 

Isquemia da Circulação Anterior

 

Etiologia

A etiologia mais comum da doença da artéria carótida interna é a

aterosclerose que ocorre mais predominantemente em caucasianos e em idosos. Outras etiologias incluem dissecção arterial, displasia fibromuscular

e arterite de células gigantes.

A aterosclerose provoca estenose ou oclusão das artérias extracranianas e

intracranianas e é diretamente responsável por uma porcentagem

significativa dos eventos encefálicos sistêmicos. A formação do ateroma

envolve a deposição progressiva de lipídios circulantes e por fim, tecido

fibroso na camada subíntima das grandes e médias, artérias ocorrendo mais

frequentemente em pontos de ramificação. A formação da placa é reforçada

por fatores inflamatórios associados ao sangue, assim como um aumento da

lesão de cisalhamento vinda da pressão arterial não controlada. A

hemorragia intraplaca, a necrose subíntima com formação de úlceras e a

deposição de cálcio podem causar aumento da placa aterosclerótica com

consequente agravamento do grau de estreitamento arterial.

A interrupção da superfície endotelial provoca a formação de trombo

dentro do lúmen arterial através da ativação das plaquetas próximas da

matriz subendotelial. Quando as plaquetas são ativadas, elas liberam

tromboxane A causando agregação plaquetária adicional. O 2,

desenvolvimento de uma rede de fibrina estabiliza o agregado plaquetário,

formando um “trombo branco”. Em áreas de fluxo turbulento ou retardado

dentro ou em torno da placa, o trombo se desenvolve mais, emaranhando as

células vermelhas do sangue (RBCs) no agregado de fibrina-plaquetas para

formar os “trombos vermelhos”. Este continua a ser mal organizado e frágil

por até duas semanas e apresenta um risco significativo de propagação e

embolização. Tanto o trombo branco quanto o vermelho, no entanto, podem

se desalojar e embolizar os ramos arteriais distais.

Os principais fatores de risco para doença aterosclerótica da artéria

carótida são hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia e tabagismo.

Locais frequentes de aterosclerose da circulação anterior são a origem da

artéria carótida interna (ACI), o sifão carotídeo e os ramos principais da

artéria encefálica média (AEM) e da artéria encefálica anterior (AEA) (Fig.

9-10). A artéria carótida interna, na bifurcação ou próxima a ela, está

geralmente afetada em populações caucasianas, enquanto em asiáticas,

latino-americanas, afro-americanas, a aterosclerose intracraniana é mais

comum do que a doença da artéria carótida no pescoço.

A dissecção da ACI extracraniana geralmente ocorre em pacientes com

idade entre 20 e 50 anos e comumente envolve seus segmentos distais e

faríngeos. A dissecção ocorrendo entre a íntima e a média geralmente

provoca estenose ou oclusão da artéria afetada, enquanto a dissecção entre a

média e a adventícia está associada a dilatação aneurismática (Fig. 9-11, A e

B). Anormalidades congênitas na camada média ou elástica das artérias

como vistas na síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, osteogênese

imperfeita, e necrose cística medial podem predispor pacientes à dissecção

arterial. Embora muitas vezes associada ao trauma agudo, a dissecção

arterial pode resultar de incidentes aparentemente inócuos, como de uma

queda durante uma caminhada ou esqui, atividades esportivas

(particularmente lutas ou mergulhos em ondas) e paroxismos de tosse que

estiram a artéria.

Dissecções intracranianas espontâneas da ACI são incomuns quando

comparadas com dissecções da sua porção cervical. Embora os primeiros

relatos descrevam prognósticos muito ruins com AVEs extensos e taxas de

mortalidade muito altas, estudos mais recentes têm mostrado resultados

relativamente melhores com pacientes que sobrevivem com pouco déficit

ou déficit moderado. Estudos de imagem geralmente mostram estreitamento

da ACI supraclinoidea, com extensão para a AEM ou AEA e, menos

comumente, formação de aneurisma (Fig. 9-11, C-F).

FIGURA 9-11

 

A displasia fibromuscular é uma angiopatia não aterosclerótica, não

inflamatória, caracterizada por mudanças fibrodisplásicas de etiologia obscura. Ela ocorre predominantemente em mulheres em idade fértil, e

muitas vezes afeta as artérias do pescoço, a maioria das vezes a porção

faríngea da artéria carótida interna. A doença intracraniana é muito mais

rara. As lesões têm a característica de um aspecto em contas que podem ser

detectadas por angiografia por ressonância magnética (ARM), angiografia

por tomografia computadorizada (ATC) ou angiografias convencionais (Fig.

9-11, G). A displasia fibromuscular é um fator predisponente para

dissecções carótidas cervicais espontâneas e consequentes AVEs; no

entanto, AVEs também podem ser causados por tromboembolismo

secundário à displasia fibromuscular.

A artrite das células gigantes é uma forma comum de vasculopatia

sistêmica que afeta pacientes com mais de 50 anos de idade. Embora ela

tipicamente envolva as artérias temporal, maxilar e oftálmica, raramente

pode afetar o sifão da artéria carótida interna, algumas vezes produzindo

estenose bilateral.

 

Manifestações clínicas

AITs em pacientes com doença da artéria carótida normalmente precedem o

início de um AVE por alguns dias ou meses. AITs causados por embolia

intra-arterial de uma fonte carótida, não são estereotipados e os sintomas

variam dependendo de qual ramo da ACI está envolvido. Em contraste,

AITs hemodinâmicos que “agitam os membros” são muitas vezes

estereotipados e posturalmente relacionados e são geralmente vistos em

pacientes com alto grau de estenose ou oclusão ACI. Neste clássico

exemplo de isquemia hemodinâmica, pacientes têm movimentos

recorrentes, involuntários e irregulares do braço ou perna contralateral, ou

de ambos, geralmente desencadeados por alterações posturais e duram

alguns minutos.

Outro indício importante para a doença da ACI é o desenvolvimento de

episódios de cegueira monocular transitória (CMT) (Fig. 9-12). A CMT se

refere à ocorrência de perda ou obscurecimento temporário visual

unilateral, que é descrita por observadores cuidadosos como “uma sombra

sendo desenhada sobre um olho” na horizontal ou na vertical, mas mais

frequentemente descrita como “névoa” ou “borrão” em um olho com

duração de 1 a 5 minutos. Ela muitas vezes ocorre espontaneamente, mas muitas vezes é desencadeada por mudanças de posição. Fenômenos

positivos, como brilhos, luzes, ou cores evoluindo ao longo de minutos, são

típicos do fenômeno da enxaqueca e ajudam a diferenciar tais alterações

visuais benignas da mais séria CMT, um prenúncio frequente de infarto

encefálico dentro do território da artéria carótida interna. Raramente, pode

ser relatado escurecimento ou perda de visão gradual com a exposição à luz

brilhante, como um brilho da neve com um fundo iluminado pelo sol, na

estenose crítica da carótida interna ipsilateral e é decorrente da limitação do

fluxo vascular em face ao aumento da demanda metabólica da retina.

FIGURA 9-12

 

AVEs de embolia intra-arterial a partir da doença da ACI são geralmente

localizados corticalmente (Fig. 9-12). Os sintomas dependem de que ramos

são envolvidos: AEM, AEA ou ambas (Fig. 9-13). O território da artéria

encefálica posterior (AEP) raramente pode ser afetado por êmbolos intra-

arteriais de estenose ou oclusão da ACI ipsilateral em pacientes com ACP

fetal persistente originada da ACI.

Os achados neurológicos variam com a localização da oclusão e a

adequação da circulação colateral. Um AVE com grande território em AEM

é geralmente observado em pacientes com oclusão do tronco principal da

AEM sem boa circulação colateral, enquanto AVEs profundos ou

parasylvianos são as apresentações mais comuns quando a suficiente do

fluxo colateral está presente ao longo das convexidades. A fraqueza motora

contralateral envolvendo o pé mais do que a coxa e o ombro, com relativa

preservação da mão e da face, é a manifestação típica da oclusão do ramo

distal da AEA. Por outro lado, mudanças cognitivas e comportamentais

proeminentes associadas a hemiparesia contralateral predominam em

pacientes com oclusões proximais de AEA, devido ao envolvimento da

artéria recorrente de Huebner.

AVEs hemodinâmicos geralmente envolvem o território limite entre a

AEA e a AEM (zona de limite anterior), a AEM e a ACP (zona da borda

posterior), ou entre perfuradores superficiais e profundos (zona de limite

subcortical) e causam os sintomas clínicos típicos descritos na Figura 9-12.

Embora AITs possam ocorrer em doenças oclusivas intrínsecas da AEM

e da AEA, elas não são tão comuns quanto em pacientes com doença da

ACI e geralmente ocorrem em um curto período de horas ou dias. Quando

os AVEs ocorrem, os sintomas iniciais são geralmente notados ao despertar

e muitas vezes oscilam durante o dia, sustentando um mecanismo

hemodinâmico.

O infarto isolado no território da artéria corioide anterior não é comum.

O quadro clínico clássico inclui hemiplegia, hemianestesia e hemianopsia

homônima, mas formas incompletas desta síndrome são mais

frequentemente vistas. A negligência espacial do lado esquerdo e as

dificuldades suaves na fala podem acompanhar as lesões do lado direito e

do lado esquerdo, respectivamente. A doença dos pequenos vasos é o

mecanismo mais comum de AVEs corioideas anteriores; no entanto,

grandes AVEs neste território também têm sido associados a

cardioembolismo e doença da artéria carótida intracraniana ipsilateral.

A dor ipsilateral envolvendo o olho, a têmpora ou a fronte e a síndrome

de Horner ipsilateral secundária ao envolvimento de fibras simpáticas ao

longo da parede da artéria carótida interna são comuns em pacientes com

dissecção da artéria carótida extracraniana e sua presença ajuda com o

diagnóstico clínico. Os AITs e/ou os AVEs geralmente ocorrem vários dias

após o início dos sintomas e são geralmente causados por embolia intra-

arterial.

FIGURA 9-13

 

Graves dores de cabeça retro-orbitais ou temporais também são

frequentes em pacientes com dissecções intracranianas; no entanto, os sinais neurológicos, mais comuns na hemiparesia contralateral, tendem a se

seguir quase que imediatamente ao aparecimento da dor de cabeça. Os

déficits neurológicos tendem a flutuar nas duas primeiras semanas do início

dos sintomas, provavelmente refletindo a hipoperfusão encefálica.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da isquemia da circulação anterior é frequentemente feito por

métodos não invasivos, incluindo técnicas de ultrassom, tomografia

computadorizada e técnicas de imagem por ressonância magnética (Figs. 9-

14 e 9-15). A angiografia digital continua sendo o padrão-ouro para a

avaliação da vasculatura supra-aórtica. Porém, devido aos seus potenciais

riscos de complicações neurológicas, esta técnica é reservada para pacientes

selecionados quando o diagnóstico ainda não ficou claro após um teste não

invasivo.

O ultrassom das artérias carótidas em sua bifurcação no pescoço pode

determinar a presença de doença crítica estenótica da artéria extracraniana,

assim como pode caracterizar as placas carótidas como “moles” consistindo

de depósitos de colesterol e coágulos. As placas “moles” são mais

propensas à ulceração e causam embolia de artéria-para-artéria. As placas

“duras” são aquelas que fibrosaram e calcificaram com o tempo; elas são

uma fonte menos comum de êmbolos. O papel da ultrasonografia na

detecção da dissecção da artéria carótida interna, displasia fibromuscular ou

arterite das células gigantes é mais limitado, porque lesões frequentemente

ocorrem em suas porções faríngeas ou distais a ela, e apenas sinais indiretos

da oclusão carótida distal são encontrados. O Doppler transcraniano pode

avaliar a permeabilidade das artérias intracranianas; os padrões de fluxo

colateral através do círculo de Willis também podem ser usados para

monitoração de êmbolos (Fig. 9-14).

Avanços tanto na ATC quanto na ARM com contraste permitem a

avaliação de toda a árvore supra-aórtica, a partir do arco aórtico até o

círculo de Willis. Cada uma destas técnicas é extremamente valiosa na

avaliação do grau de estenose em pacientes com doença aterosclerótica

intra e extracranianas, assim como na caracterização da placa (Figs. 9-14 e

9-15). Estudos recentes têm demonstrado que a ATC multidetectora tem

uma sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 96% a 100% para a detecção de estenose grave da carótida comparada com a angiografia,

enquanto a ARM com contraste tem uma sensibilidade de 93% a 98% e

uma especificidade de 96% a 100%. Em relação à caracterização da placa, a

RM é capaz de definir qualitativa e quantitativamente a morfologia da placa

carotídea, assim como identificar características de placas vulneráveis, tais

como hemorragia intraplaca. Já a ATC é capaz de identificar com precisão a

presença de calcificações e ulcerações na placa.

FIGURA 9-14

 

Em pacientes com dissecção da circulação anterior, a RM e a ARM do

pescoço podem fornecer detalhes morfológicos, assim como documentar o fluxo sanguíneo intraluminal, respectivamente, e são frequentemente as

primeiras escolhas nos estudos de imagem na propedêutica. A aparência

típica da RM de uma artéria dissecada em secção transversal é de diâmetro

aumentado da artéria com um lúmen excêntrico estreitado causado pela

presença de um hematoma intramural. O hematoma pode ser detectado

pelas imagens ponderadas em spin-echo T1 e T2 e técnicas com supressão

de gordura ponderada em T1 (Fig. 9-15). O lúmen contendo ausência de

sinal, indicando permeabilidade, é geralmente o lúmen verdadeiro. A ARM

com tempo tridimensional de voo pode mostrar a presença de um lúmen

duplo, sinal de cadeia dupla, irregularidade da parede e dilatação

aneurismática. As principais limitações desta técnica são artefatos da

deglutição, movimentos do paciente, tendência a superestimar o grau de

estenose e as dificuldades em distinguir o fluxo lento do trombo

intraluminal. A ATC é alternativa não invasiva para o diagnóstico da

dissecção arterial e porque é independente dos fenômenos de fluxo, mesmo

um pequeno lúmen residual e pseudoaneurismas causando fluxo lento ou

turbulento, podem ser detectados (Fig. 9-11, A e B). No entanto, trombos

sutis nas camadas íntima e intramural podem escapar à detecção com ATC.

A presença de dispositivos de marca-passo e insuficiência renal limitam

os estudos de imagem realizados em pacientes com doença da ACI. A RM

não pode ser realizada em pacientes com marca-passos e a insuficiência

renal é contraindicação tanto para a ATC quanto para a ARM com

gadolínio. Os agentes de contraste baseados em gadolínio têm sido

associados ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica e

dermopatia nefrogênica fibrosante, muitas vezes com patologias de pele ou

órgãos sérias e irreversíveis em pacientes com doença renal moderada ou

em estágio final.

 

Tratamento

 

Doença Aterosclerótica da Artéria Carótida

Todos os pacientes com doença aterosclerótica da artéria carótida devem

ser rastreados para fatores de risco modificáveis, como a hipertensão e o

diabetes, e apropriadamente tratados de acordo com as diretrizes de 2011 da

AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) que incluem mudanças na dieta, aumento da atividade física e tratamento

farmacológico. A cessação do tabagismo é recomendada, e evitar o

ambiente de fumo do tabaco deve ser considerado em todos os pacientes

para a prevenção de AVE. As estatinas foram aprovadas para a prevenção

de AVEs isquêmicos em pacientes com hipercolesterolemia e doença

arterial coronariana. Mais recentemente, desde a publicação do ensaio da

SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol

Levels/Prevenção de AVE através da redução agressiva dos níveis de

colesterol), foi recomendado pela AHA/ASA 2011 para pacientes com AVE

isquêmico aterosclerótico ou AIT sem doença cardíaca coronária conhecida

para reduzir o risco tanto de AVEs subsequentes quanto de eventos

cardiovasculares. Este ensaio demonstrou uma redução absoluta do risco

em cinco anos de 2,2% para a combinação de AVE fatal e não fatal e de

3,5% do risco absoluto para eventos cardiovasculares maiores em pacientes

recebendo 80 mg de atorvastatina comparado com placebo.

FIGURA 9-15

 

Tratamentos antiplaquetários como a aspirina, clopidogrel e uma

combinação de aspirina e dipiridamol, são frequentemente utilizados para prevenção de AVE e AIT em pacientes com estenose não significativa das

artérias carótidas. Tanto o clopidrogel (ensaio de eventos isquêmicos em

pacientes de risco com clopidrogel versus aspirina [CAPRIE]), quanto a

combinação entre aspirina e dipiridamol (estudo 2 europeu de prevenção de

AVE [ESPS-2]) demonstraram que a aspirina é superior para a prevenção de

isquemia encefálica recorrente, enquanto nenhuma diferença estatística foi

vista entre o clopidrogel e a combinação de aspirina e dipiridamol (ensaio

de regime de prevenção para efetivamente evitar um segundo AVE

[PROGRESS]).

A endarterectomia da carótida (EAC) para a prevenção do AVE

isquêmico tem sido realizada desde o início da década de 1950 (Fig. 9-16),

mas foi somente na década de 1990 que vários ensaios em larga escala

foram realizados comparando-se este tipo de cirurgia contra o melhor

tratamento clínico em pacientes com estenose da carótida interna

assintomáticos e sintomáticos.

Para pacientes com estenose assintomática da artéria carótida interna de

60% a 99%, a evidência do estudo de aterosclerose assintomática da

carótida (ACAS) e do ensaio da cirurgia carótida assintomática (ACST)

mostraram um modesto benefício favorecendo a EAC, com uma redução

absoluta do risco de AVE em cinco anos de 5,9% e 5,4%, respectivamente.

A redução do risco de AVE foi mais proeminente em homens e

independente do grau de estenose ou doença contralateral. Portanto,

concluiu-se que o EAC deve ser considerado para pacientes com estenose

assintomática de 60% a 99% se os pacientes tiverem uma expectativa de

vida de pelo menos 5 anos e a taxa de AVE ou óbito pré-operatório da

instituição ou do cirurgião particular possa ser mantida com segurança em

menos do que 3%. Desde então, outros estudos mostraram que o tratamento

clínico mais intensivo pode diminuir risco de AVE ipsilateral para menos de

1%. É possível que o benefício absoluto da endarterectomia carótida seja

ainda menor do que o relatado pelos ensaios anteriores. Um subgrupo de

pacientes com doença assintomática da artéria carótida e microembolismo

no Doppler transcraniano sendo monitorados ou fazendo exames de

imagem à procura de marcadores de placa vulnerável ou reatividade do

fluxo sanguíneo encefálico reduzido pode potencialmente se beneficiar da

intervenção vascular; no entanto, estudos adicionais serão necessários para

responder a esta questão.

FIGURA 9-16

 

Para pacientes com doença sintomática da artéria carótida, as evidências

dos ensaios de endarterectomia carótida sintomática norte-americana (NASCET) e dos ensaios de cirurgia carótida europeia (ECST) apoiam a

EAC para estenose grave (70% a 99%) como o melhor tratamento médico.

O NASCET mostrou uma redução do risco absoluto de AVE de 17% em 2

anos, enquanto o ECST mostrou um benefício absoluto da cirurgia de

11,6%. Para pacientes sintomáticos com estenose entre 50% e 69%, a EAC

é moderadamente útil e pode ser considerada em pacientes selecionados. O

NASCET mostrou uma taxa em 5 anos de 15,7% de AVE ipsilateral no

grupo cirúrgico comparado com 22,2% entre aqueles tratados medicamente

neste subgrupo de pacientes. O EAC não é indicado para pacientes com

estenose menor do que 50%.

O implante de stent (Fig. 9-17) tem sido investigado como terapia

alternativa para pacientes com doença da artéria carótida. Dois estudos

multicêntricos, o estudo internacional de stent da carótida (ICSS) e o norte-

americano de endarterectomia de revascularização da carótida versus estudo

de stent (CREST), compararam a eficácia da endarterectomia da carótida

versus o stent da carótida em pacientes com doença arterial carótida

sintomática e assintomática e apresentaram resultados ligeiramente

diferentes.

O ICSS foi o primeiro estudo randomizado para pacientes sintomáticos

com pelo menos 50% de estenose da carótida interna. Este estudo mostrou

que o risco de AVE, morte e infarto do miocárdio (IM) no grupo de stent da

artéria carótida foi significativamente maior do que no braço cirúrgico

(8,5% versus 5,2%, P=.006), com uma grande diferença na ocorrência de

AVEs menores. Este achado também foi apoiado pelos resultados de um

subestudo de RM mostrando mais lesões na imagem ponderada por difusão

em pacientes submetidos a stent carótido do que a EAC.

O CREST recrutou pacientes sintomáticos com pelo menos 50% de

estenose na angiografia ou 70% no ultrassom bem como aqueles

assintomáticos com pelo menos 60% de estenose na angiografia ou 70% de

estenose no ultrassom. Este estudo não mostrou diferenças entre o risco de

AVE, óbito e IM em pacientes tratados com stent ou EAC; no entanto,

AVEs e óbitos periproceduais em pacientes sintomáticos foram

significativamente maiores em pacientes tratados com stents (6%) versus

EAC (3,2%, P=.02), enquanto o IM foi mais frequente em pacientes

tratados com EAC.

As exigências rigorosas para o credenciamento de praticantes e a

inclusão de pacientes assintomáticos de baixo risco no CREST,

provavelmente explicam alguns dos diferentes resultados entre estes dois

ensaios. Até que mais estudos sejam feitos, a endarterectomia da carótida

ainda é o tratamento de escolha para pacientes com doença sintomática da

artéria carótida.

FIGURA 9-17

 

Doença Aterosclerótica Intracraniana da ACA/ACM A varfarina não mostrou vantagem sobre a aspirina para a prevenção de

AVE isquêmico ou morte vascular em pacientes com estenose arterial

intracraniana sintomática (ensaio de varfarina-aspirina na doença

intracraniana sintomática [WASID]) e foi associada a taxas

significativamente altas de eventos adversos. As diretrizes atuais a partir da

Conferência de Consenso de Doença Aterosclerótica Intracraniana

recomendam monoterapia com aspirina, a combinação de aspirina e

dipiridamol de liberação prolongada e a monoterapia com clopidogrel como

opções aceitáveis em pacientes com AVE isquêmico não cardioembólico e

AIT. O tratamento agressivo dos fatores de risco aterogênicos é igualmente

benéfico neste grupo de pacientes.

O estudo randomizado em perspectiva SAMMPRIS (Implante de stent e

gestão clínica agressiva para a prevenção de AVE recorrente em estenose

intracraniana) mostrou que o tratamento clínico agressivo foi superior à

colocação do stent, tanto por que o risco de AVE precoce após o implante

de stent foi alto quanto porque o risco de AVE com terapia clínica agressiva

somente foi inferior ao esperado.

No entanto, a angioplastia intracraniana, com ou sem colocação de stent,

ainda pode ser considerada para um grupo seleto de pacientes com estenose

de alto grau, isquemia recorrente e falência da medicação.

 

Dissecção da circulação anterior

O melhor tratamento para prevenção de AVE em pacientes com dissecções

nas artérias intracranianas e extracranianas na circulação anterior

permanece obscuro. As diretrizes da AHA/ASA de 2011 recomendam o uso

de tratamento antitrombótico por 3 a 6 meses como uma opção razoável,

mas reconhecem que a eficácia relativa da terapia antiplaquetária

comparada com a terapia de anticoagulação é desconhecida para estes

pacientes.

Mesmo que a maioria dos casos de dissecção da artéria carótida tenha um

bom prognóstico com tratamento conservador, uma pequena proporção de

pacientes pode desenvolver déficits neurológicos secundários flutuantes ou

progressivos à insuficiência hemodinâmica e pode exigir um tratamento

mais agressivo com a colocação de stent.

Embora o número de pacientes relatados com dissecção intracraniana

tratados com tratamento antiplaquetário ou anticoagulante seja pequeno

demais para qualquer tipo de conclusão, ambos os tratamentos parecem

relativamente seguros em pacientes com dissecção intracraniana sem

hemorragia subaracnoide.