Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Hidrocefalia de pressão normal
FIGURA 2-31
Hidrocefalia de pressão normal O “sistema de canalização” do sistema nervoso central (SNC) opera em um
delicado equilíbrio. O fluido produzido no plexo coroide dos ventrículos
laterais circula através do terceiro ventrículo, aqueduto cerebral (de
Sylvius) e quarto ventrículo. Após sair do teto do quarto ventrículo, o
líquido cefalorraquidiano (LCR) circula ao redor do encéfalo dentro das
cisternas subaracnóideas e, finalmente, é absorvido pelas granulações
aracnóideas passando para a circulação sanguínea. Se for produzido mais
LCR do que absorvido, os ventrículos e o espaço subaracnóideo distendem-
se com o fluido. No adulto, esse desequilíbrio leva ao aumento dos
ventrículos, que então invadem a substância branca cerebral, especialmente
na região frontal.
Condições que sabidamente causam cicatrização das membranas pia-
aracnoide, como a infecção meníngea, hemorragia subaracnóidea ou
sangramento decorrente de trauma passado, podem causar hidrocefalia por
diminuir a eficácia na absorção do LCR. Na maioria dos idosos, a
hidrocefalia comunicante não tem uma causa facilmente identificável.
Embora possivelmente resulte da degeneração das granulações e
membranas aracnóideas, existem poucos estudos detalhados da estrutura
morfológica da aracnoide em pessoas normais ou em pacientes com
hidrocefalia. Como a pressão do LCR em geral está elevada na hidrocefalia
obstrutiva devido a tumor e, por razões incertas, se encontra na faixa
normal na hidrocefalia comunicante, o último distúrbio é chamado de
hidrocefalia de pressão normal.
A hidrocefalia de pressão normal geralmente se desenvolve em um
período de 6 a 12 meses, mas às vezes sua progressão é insidiosa ao longo
de alguns anos. As neuroimagens mostram aumento acentuado dos
ventrículos, muitas vezes com pouca ou nenhuma atrofia cortical.
Manifestações Clínicas
A maioria dos sintomas relaciona-se com aumento de tamanho dos cornos
anteriores (frontais) e perda de substância branca do lobo frontal e pode ser
descrita como a clássica tríade de demência, transtorno da marcha e
incontinência urinária.
1. Anormalidade da marcha: Os pacientes com hidrocefalia de pressão
normal têm significativas anormalidades na marcha, que muitas vezes é
descrita como “magnética” porque o início das passadas é difícil e os pés
parecem presos no chão.
2. Demência: O paciente mostra menos interesse pelo ambiente e parece
apático. A fala se torna menos espontânea, e as palavras são
resmungadas em uma voz com volume mais baixo que o normal.
Posteriormente, o paciente pode emudecer. Apesar da reduzida
quantidade de conversação, o vocabulário e a memória são preservados,
e as respostas a perguntas, embora sucintas, normalmente são corretas.
3. Incontinência: O paciente perde a capacidade de reter urina, apesar da
percepção normal da urgência e da necessidade de urinar. O rápido
curso; a proeminência da apatia e precoce disfunção motora, da marcha e
esfinctérica; bem como a lentidão da função de memória preservada e de
vocabulário contrastam com os achados na doença de Alzheimer.
Tratamento
A punção espinal com drenagem de fluido pode levar a melhora temporária
da marcha e do alerta. A administração de acetazolamida reduz a produção
de LCR e, portanto, pode melhorar o desequilíbrio entre produção e
absorção de LCR.
A cisternografia após introdução de um radionuclídeo por punção lombar
pode ser valiosa na avaliação de padrões de fluxo anormais de LCR.
Infelizmente, porém, não existe um teste definitivo para predizer de
maneira confiável se o paciente vai melhorar após a colocação cirúrgica de
um dreno ventricular.
As derivações (shunts) ventriculares parecem mais eficazes em pacientes
com a clássica tríade de sintomas, e nos quais o curso da demência foi breve
e é possível identificar a causa do distúrbio, como hemorragia
subaracnóidea passada. As complicações das derivações
ventriculoperitoneais em adultos incluem hematoma intracerebral ou
intraventricular durante inserção da sonda; infecção da derivação e do
espaço peritoneal; hiperdrenagem de LCR, que causa subsequente edema
encefálico para ocupar a lacuna, e colapso do manto encefálico fino com
ruptura das veias de união e formação de hematoma subdural. É alta a
incidência de infecção das derivações.
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