Seção 10: Esclerose múltipla e outros transtornos autoimunes do sistema nervoso central

S E Ç Ã O 1 0

 

Esclerose múltipla e outros

 

transtornos autoimunes do sistema

 

nervoso central

FIGURA 10-1

 

Esclerose Múltipla: Perspectiva Geral Em climas temperados a esclerose múltipla (EM) é a doença neurológica

esporádica do início da idade adulta mais comum. O processo tem início

como uma perda periódica e focal da mielina do sistema nervoso central

(SNC) e dos oligodendrócitos (OGC) que sintetizam a mielina. Os axônios

que perderam sua mielina funcionam de maneira imperfeita ou não

funcionam. Com isso sobrevêm os sintomas e a incapacidade se acumula na

recorrência dos episódios.

A EM é considerada uma doença autoimune, embora não tenham sido

identificados com certeza antígenos contra os quais uma resposta autoimune

relevante para a doença poderia estar dirigida. Tal como ocorre em outras

condições autoimunes, há uma propensão geneticamente determinada ao

desenvolvimento da doença. A associação genética mais fortemente

positiva é com o antígeno do complexo de histocompatibilidade maior

(CHM) classe II, ou seja, o antígeno leucocitário humano (HLA)-

DRB1*15:01. Os alelos HLA-DR apresentam peptídeos antigênicos a

células T CD4+, apontando para um papel importante das células T CD4+

como promotoras da doença na EM. Em contraste, a expressão de HLA-

A*02:01 está reduzida na EM, indicando um papel protetor para este alelo,

o alelo classe I mais comumente expresso em seres humanos. O alelo

HLA*03:01, de prevalência menor, dobra o risco de desenvolvimento de

EM. Os alelos HLA-A apresentam peptídeos antigênicos às células T CD8+,

indicando que a proteção mediada pelas células T CD8+ é subótima na EM.

HLA-A*03:01 e HLA-DRB1*15:01 são fatores de risco independentes.

Estudos no âmbito de todo o genoma identificaram cerca de 50 outras

associações genéticas menores. Muitas delas participam da função do

sistema imune, com um enriquecimento importante em genes de receptores

da superfície celular implicados na ativação e na proliferação das células T.

Um terço dos locus genômicos identificados se superpõem a regiões

associadas a uma ou mais doenças autoimunes.

A prevalência da EM pode ser de até 1 em 500 na população geral. Em

torno de 20% dos pacientes têm um familiar consanguíneo portador da

doença. Em irmãos e em filhos de um pai afetado a concordância quanto à

EM é de 1% a 3%, afastando uma herança dominante, recessiva ou ligada

ao sexo simples. Os irmãos compartilham metade de seus genes. Todavia,

mesmo em gêmeos idênticos, compartilhando de todos os seus genes, a concordância quanto à EM é de apenas 25%, indicando que fatores

ambientais têm um papel importante na determinação do risco de EM.

O vírus Epstein-Barr (EBV) é adquirido na adolescência ou ao início da

idade adulta em países desenvolvidos, nos quais a EM é encontrada

frequentemente e nos quais o EBV causa a mononucleose infecciosa; em

países em desenvolvimento, nos quais a EM não é comum, o EBV em geral

é adquirido assintomaticamente ao início da infância. Diferentemente dos

controles, ao diagnóstico todos os pacientes de EM testam positivamente

para um contato anterior com o EBV e uma história de mononucleose

infecciosa franca (sempre antes do início da doença) ocorre em uma

frequência três vezes maior que na população geral. O EBV é no momento o

principal candidato ao desencadeante ambiental da propensão ao

desenvolvimento da EM. A presença de níveis subnormais de vitamina D é

outro possível suposto fator ambiental na EM. Essa vitamina é um inibidor

da resposta inflamatória e um intensificador da função reguladora das

células T, acoplada ao fato de que a EM é incomum em regiões com

exposição elevada à luz solar, o principal indutor da síntese da vitamina D.

 

Evolução Clínica

A EM se inicia comumente em adultos jovens; a idade de pico ao primeiro

ataque é de 30 anos, mas o início pode ocorrer antes da idade de 10 anos ou

depois da idade de 50 anos. A EM é 2 a 3 vezes mais frequente em

mulheres. Até 85% dos pacientes apresentam inicialmente uma síndrome

clinicamente isolada que se caracteriza por uma perda subaguda da função

neurológica, que geralmente vai piorar por uma semana ou mais, se

estabilizar por algum período e acabar finalmente por apresentar uma

recuperação parcial ou, com bastante frequência, completa.

Subsequentemente, após intervalos muito variáveis ocorrem episódios

adicionais, designados como recidivas. Tendo uma duração finita de

algumas semanas, as recidivas são seguidas por uma recuperação de

extensão e duração variáveis. Há períodos de aparente quiescência da

doença, com remissões durando meses ou anos. Esses pacientes são

designados como apresentando a esclerose múltipla com recidivas e

remissões (EMRR). Os sinais e sintomas variam de uma recidiva para outra,

pois outros locais de perda de mielina se acumulam na substância branca do SNC. Os locais de perda de mielina são denominados placas; sua

localização determina os sintomas.

Depois de alguns anos as características da EM podem se alterar. As

recidivas diminuem em frequência, acabam por cessar e são substituídas por

um agravamento lento, porém constante, da alteração do sistema nervoso,

designada como EM progressiva secundária (EMPS), distinguindo-a dos

15% dos casos em que uma evolução progressiva primária está presente

desde o início dos sintomas. A EM progressiva primária (EMPP) em geral

se inicia mais tardiamente na vida que a EMRR; a preponderância feminina

não é tão evidente. A manifestação clínica habitual é uma mielopatia

lentamente progressiva, evoluindo para uma paraparesia ou paraplegia.