Neuromielite óptica, Encefalomielite disseminada Aguda e Leucoencefalite Hemorrágica Aguda

Neuromielite óptica, Encefalomielite

 

disseminada Aguda e Leucoencefalite

 

Hemorrágica Aguda

 

Neuromielite óptica

Também designada como doença de Devic, a neuromielite óptica (NMO)

é uma doença autoimune que evidencia uma inflamação seletiva da medula

espinal e do nervo óptico, com sequelas de paralisia e cegueira. Embora ela

tenha sido considerada originalmente como uma variante da EM, há

evidências de que a NMO e a EM são clinicopatologicamente muito

diferentes. Os critérios diagnósticos para NMO são distintos daqueles da

EM. Muitos pacientes de NMO apresentam elevações de anticorpos

antinucleares (ANA) ou de autoanticorpos da síndrome de Sjögren A/B

(SSA/B). Há uma incidência 15 vezes maior de outras doenças autoimunes

na NMO, incluindo a doença de Sjögren, o lúpus eritematoso sistêmico

(LES), a artrite reumatoide (AR), a doença mista do tecido conectivo e a

miastenia gravis (MG).

Uma inflamação recorrente da medula espinal e/ou do nervo óptico, que

faz lembrar a EMRR, ocorre em 80% dos pacientes portadores de NMO.

Uma evolução monofásica aparece em 20% dos casos; o envolvimento

visual e o motor são graves ao início. Em pacientes apresentando a NMO

recidivante, em contraste, embora o envolvimento inicial não seja tão grave,

uma incapacidade progressiva se evidencia aos ataques recorrentes. Há por

vezes a cegueira total e a tetraplegia. Uma incidência de 30% de disfunção

da medula espinal cervical superior e da medula oblonga leva à

insuficiência respiratória, geralmente fatal, na NMO recorrente.

Muitos pacientes de NMO apresentam níveis elevados de um anticorpo

IgG a um canal hídrico denominado aquaporina-4 (NMO-IgG). Esse

anticorpo é considerado patogênico por fixar o complemento, causando

destruição tecidual. No entanto, nem todos os pacientes portadores de NMO

têm anticorpos antiaquaporina-4. Deve haver outros mecanismos

patológicos. As células T causam inicialmente perturbações da barreira

hematoencefálica (BHE), com os anticorpos antiaquaporina-4 entrando

subsequentemente no parênquima encefálico e com destruição do SNC.

As lesões da NMO são distintas quando comparadas às lesões da EM

clássica ou da encefalomielite disseminada aguda (EMDA). As lesões da

medula espinal evidenciam um grau acentuado de fibrose vascular e de

hialinização envolvendo a substância cinzenta e a substância branca, com

necrose, cavitação e perda axônica proeminentes. Há uma desmielinização

extensa, com grande perda de oligodendrócitos, infiltração proeminente de

neutrófilos e eosinófilos e depósitos perivasculares em forma anular de IgM

e IgG. Produtos do complemento são depositados nas lesões da NMO. As

lesões mielopáticas na NMO são predominantemente centrais e não

periféricas como na EM, com envolvimento preferencial da substância

cinzenta na NMO e da substância branca na EM. A RM da medula espinal

demonstra lesões de maior extensão longitudinal na NMO que aquelas

observadas tipicamente na EM.

Os critérios radiológicos e laboratoriais específicos propostos para se

diferenciar a NMO da EM incluem (1) lesões à RM da medula espinal

estendendo-se contiguamente por três ou mais segmentos vertebrais (mielite

transversa longitudinalmente extensa [MTLE]), (2) lesões à RM encefálicas

não satisfazendo os critérios diagnósticos para EM e (3) título de anticorpos

IgG-NMO para aquaporina-4 positivo. Dois desses três critérios são

necessários para o diagnóstico da NMO. Na prática clínica, alguns

pacientes apresentam inicialmente um quadro de MTLE ou de neurite

óptica grave, não apresentando nem anticorpos IgG-NMO nem lesões

encefálicas semelhantes às da EM. Alguns pacientes continuam a ter

ataques recorrentes de MTLE ou de NO, com ou sem IgG-NMO positivo

associado. Esses pacientes são considerados como apresentando formas

restritas de NMO ou são classificados como espectro de doença NMO.

Em geral os pacientes que apresentam inicialmente uma neurite óptica

aguda ou uma MTLE necessitam de cuidados urgentes. Os ataques são

frequentemente tratados com glicocorticoides sistêmicos em altas doses. É

popular atualmente o uso da metilprednisolona, 1 g ao dia por via

intravenosa durante 7 a 10 dias, às vezes por mais tempo. Há uma carência

de ensaios clínicos controlados e não se tem certeza se ocorrem benefícios

duradouros. A plasmaférese e a imunoglobulina intravenosa como terapias

adjuvantes têm seus defensores, mas também aqui a questão da ocorrência

de benefícios significativos ainda está por ser esclarecida. A terapia

profilática visando diminuir a frequência de recidivas naqueles em alto risco (positivos para IgG-NMO ou com história de recorrências) foi tentada

utilizando-se uma variedade de imunossupressores, incluindo azatioprina,

metotrexato, mitoxantrone, ciclofosfamida, micofenolato mofetil e até

mesmo regimes de reposição de células-tronco, entre outros. Seu número

por si só é um argumento a favor de uma eficácia limitada, na melhor das

hipóteses, para qualquer um deles. Nenhum deles é desprovido de riscos.

Por ser administrado com facilidade, rituximabe é uma terapia popular

para NMO, sendo utilizado para suprimir cronicamente as células B. Esse

anticorpo monoclonal dirigido à proteína CD20 expressa nas superfícies das

células B, causa uma depleção potente das células B por vários meses. Ele é

frequentemente administrado duas vezes por ano e é geralmente bem

tolerado. Rituximabe pode ser mais eficaz que outros fármacos

imunossupressivos na prevenção de recidivas da NMO. Entretanto,

rituximabe pode não ser eficaz em todos os pacientes; recidivas por

suspensão ocorrem ocasionalmente. A NMO é uma doença agressiva; por

vezes nem mesmo os regimes mais intensos produzem resultados

favoráveis. Ainda não foi estabelecida a segurança de rituximabe na NMO

ou na EM por um período mais longo; o uso de rituximabe se associa por

vezes à leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), um transtorno

geralmente fatal. Portanto, a terapia por rituximabe na NMO crônica precisa

ser utilizada com cautela.

FIGURA 10-16

 

Encefalomielite disseminada aguda (EMDA)

A encefalomielite disseminada aguda (EMDA) é uma doença

desmielinizante aguda monofásica do sistema nervoso central (SNC) que se segue a uma doença infecciosa ou a uma imunização, em geral em menos

de 6 a 8 semanas. Embora descrita mais comumente em crianças após a

infecção pelo sarampo, ela pode ocorrer após qualquer doença viral

indeterminada. Muitos casos de EMDA ocorrem em crianças. A EMDA é

vista na população adulta, porém em frequência menor. Como a esclerose

múltipla (EM) pediátrica é rara, a ocorrência mais frequente da EMDA em

crianças, em oposição aos adultos, sugere que a EMDA constitui uma

entidade distinta.

A EMDA se manifesta abruptamente e evolui rapidamente. Cefaleia,

convulsões e delirium são comuns ao início nos casos em crianças, porém

em escala menor entre os adultos. O início é com frequência

polissintomático, manifestando-se habitualmente por distúrbios motores,

sensitivos, cerebelares e do tronco encefálico. Achados focais múltiplos

coincidem com uma desmielinização generalizada à aquisição de imagens

por ressonância magnética (RM). As recorrências são raras e, quando

ocorrem, em geral após uma pequena demora. Em muitos casos essas

recorrências ocorrem tipicamente após um esquema de tratamento

inadequadamente abreviado, em que a melhora precoce ocasionou uma

falsa sensação de segurança nos médicos.

A EMDA decorre de um ataque autoimune desencadeado por uma

infecção ou pela imunização contra as proteínas da mielina do SNC. A

EMDA, portanto, se assemelha muito à encefalomielite alérgica

experimental (EAE) induzida em roedores por produtos da mielina do SNC.

Na EMDA a substância branca e a substância cinzenta do encéfalo e da

medula espinal demonstram caracteristicamente múltiplos focos de

desmielinização aguda. Esses focos de desmielinização contêm células T e

macrófagos. Muitas lesões de EMDA se desenvolvem em algumas semanas

e são demonstrados de maneira melhor às imagens RM T1 ponderadas

contrastadas e T2 ponderadas (Fig. 10-5). Os exames realizados logo após o

início da doença demonstram que muitas lesões da EMDA apresentam

intensificação pelo contraste, indicando um desenvolvimento simultâneo

das lesões. A EMDA pode continuar a evoluir por várias semanas. Exames

RM obtidos mais tardiamente na evolução da doença podem conter tanto

lesões de início recente, que se intensificam, quanto lesões antigas de maior

duração, que não mais se intensificam. Um diagnóstico de esclerose

múltipla é mais provável quando houver evidências primárias de lesões hipointensas T1 ponderadas às imagens T1 não contrastadas adquiridas às

manifestações clínicas iniciais. Além disso, as lesões da EMDA são com

frequência muito maiores (1 a 2 cm) do que as lesões típicas da EM e,

embora lesões da substância branca predominem na EMDA, pode haver um

envolvimento lesionar substancial da substância cinzenta do córtex, do

tálamo, dos núcleos da base, do tronco encefálico e do cerebelo.

Em comparação à EM, os achados do LCR na EMDA pediátrica incluem

uma alteração maior da barreira hematoencefálica, como a elevação da

albumina liquórica em relação à do soro, menor positividade das bandas

oligoclonais no LCR (10% vs. 83%) e, em alguns casos, uma pleocitose

linfocitária moderadamente elevada no LCR (> 20 células/μL).

O prognóstico da EMDA em décadas anteriores era relativamente

sombrio, com taxas de mortalidade de 50%, enquanto 50% dos

sobreviventes apresentavam déficits neurológicos graves. Hoje o

prognóstico é mais favorável nos casos em que a EMDA é tratada

adequadamente com metilprednisolona intravenosa administrada

sistemicamente por vários dias e seguida então por um período prolongado

de redução gradativa de glicocorticoides orais por 6 a 8 semanas. Embora

haja uma carência de estudos controlados, as recidivas parecem ocorrer

mais raramente ao uso desse regime. O grau de remielinização durante a

recuperação da EMDA é mais extenso que para os pacientes de EM e

muitos pacientes se recuperam completamente.

 

Leucoencefalopatia hemorrágica aguda

 

(LHA)

Descrita originalmente por Hurst em 1941, a LHA se caracteriza por uma

evolução clínica fulminante e constitui o representante mais grave do

espectro de doença da EMDA. Ela é também designada de maneira variável

como leucoencefalopatia hemorrágica necrosante aguda ou síndrome de

Weston-Hurst. Ela é uma doença monofásica e raramente se compara à

EMDA. Em contraste com a propensão da EMDA a afetar crianças, a LHA

ocorre predominantemente em adultos jovens, evidenciando-se em alguns

dias a algumas semanas após uma infecção, geralmente respiratória, ou

após uma imunização.

As manifestações clínicas iniciais incluem febre, cefaleia, confusão

mental e fraqueza evoluindo rapidamente para o torpor e o coma. A morte

pode ocorrer em alguns dias devido a edema e hemorragia encefálicos.

Muitos pacientes não sobrevivem a essa doença; os sobreviventes

apresentam déficits permanentes graves.

As características patológicas à tomografia computadorizada (TC) ou à

RM incluem edema encefálico e efeito de massa tumoral, deslocamento dos

tecidos e hemorragias francas ou petequiais. Quando disponível nos casos

em que a pressão intracraniana não se encontra demasiado elevada, a

análise do líquido cefalorraquiano (LCR) demonstra tipicamente proteínas

elevadas, pleocitose polimorfonuclear, eritrócitos aumentados, nível normal

de glicose e gamaglobulinas aumentadas. Na LHA são vistas

frequentemente leucocitose periférica e uma elevação da velocidade de

hemossedimentação (VHS).

A análise histopatológica demonstra lesões hemorrágicas da substância

branca, infiltrados perivasculares de células polimorfonucleares, necrose,

desmielinização e depósitos perivasculares de fibrina. A LHA requer um

tratamento de urgência à base de metilprednisolona intravenosa em doses

altas e o controle da pressão intracraniana elevada. A terapia concomitante

por ciclofosfamida e plasmaférese pode levar a uma evolução final

favorável.

FIGURA 10-17