Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Tétano
FIGURA 11-11
Tétano A bactéria Clostridium tetani produz uma neurotoxina, tetanospasmina
(toxina tetânica), em feridas as quais contamina. A toxina tetânica penetra
no sistema nervoso central por meio de transporte axonal retrógrado em
neurônios motores, a partir de seu local de formação em uma ferida, até o
seu local de ação – os corpos celulares dos neurônios motores na substância
cinzenta ventral da medula espinal e tronco encefálico.
A toxina tetânica produz espasticidade através do bloqueio de liberação
de neurotransmissores inibitórios, glicina e ácido glutâmico descarboxilase
(GAD), a partir de terminais nervosos pré-sinápticos que fazem sinapse em
neurônios motores alfa na medula espinal e tronco encefálico. Com a perda
de estímulo inibitório, o neurônio motor inferior não inibido aumenta o
tônus muscular de descanso, produzindo rigidez. O tétano é dividido em
quatro formas clínicas: localizado, generalizado, cefálico e neonatal. O
período de incubação é definido como o tempo entre a inoculação de
esporos de C. tetani até o aparecimento do primeiro sintoma. O período de
incubação é seguido pelo período de início do tétano, o qual é definido
como o intervalo entre o primeiro sintoma até o primeiro espasmo reflexo.
O tétano localizado é limitado à extremidade na qual existe uma ferida,
bolha ou queimadura contaminada. A queixa inicial do paciente é rigidez
dos músculos na extremidade com movimento voluntário. Isto é seguido
pelo desenvolvimento de um espasmo contínuo ou rigidez no grupo de
músculos próximo à ferida. O tétano local pode permanecer restrito ao
membro ou pode se tornar generalizado. No tétano generalizado, o sinal que
se manifesta usualmente é o trismo (travamento mandibular), o qual é a
rigidez do músculo masseter, causando inabilidade de abertura da boca para
fala ou mastigação. Outro sinal inicial é o riso sardônico devido a um
aumento do tônus no músculo orbicular, causando um riso sarcástico. O
espasmo generalizado consiste de postura opistotônica com flexão e adução
dos braços, cerramento dos pulsos, e extensão das extremidades inferiores.
Os espasmos são frequentemente precipitados por estímulos externos e são
extremamente dolorosos. Espasmos repentinos dos músculos respiratórios
podem interromper a respiração por 10 a 20 segundos, e espasmos laríngeos
ou faríngeos podem obstruir as vias respiratórias, comprometendo a
respiração. O tétano cefálico envolve os músculos inervados por um ou
mais nervos cranianos e quase sempre ocorre posteriormente a um
ferimento na cabeça. O nervo facial é mais frequentemente afetado. O tétano neonatal tipicamente se desenvolve como resultado de infecção do
coto umbilical, e o sintoma que se manifesta usualmente é má alimentação.
A criança não consegue realizar sucção, e quando um dedo é colocado em
sua boca, sua mandíbula é cerrada fortemente. Isto é seguido de
envolvimento dos músculos de expressões faciais, riso sardônico e então
opistótono.
O tétano é de diagnóstico clínico. Quando há suspeita de tétano, deve-se
obter um histórico cuidadoso de imunização, pois o tétano é improvável se
o paciente recebeu uma série primária completa de injeções de toxoide com
doses de reforço a cada 10 anos. O diagnóstico é dependente do descarte de
outras doenças que possuem uma aparência similar ao tétano, incluindo
envenenamento por estricnina, uma reação distônica secundária a um
agente neuroléptico ou a um agente bloqueador de dopamina e raiva.
Reações distônicas são rapidamente revertidas com benztropina ou
difenidramina endovenosa.
Existem três objetivos no tratamento do tétano: (1) assegurar as vias
respiratórias e tratar os espasmos generalizados com benzodiazepinas, (2)
interromper a produção da toxina por desbridamento cirúrgico da ferida e
terapia antimicrobiana (o antibiótico mais frequentemente recomendado é o
metronidazol) e (3) imunização passiva com imunoglobulina humana contra
tétano (HTIG).