Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Diagnóstico Diferencial do Coma
FIGURA 6-5
Diagnóstico Diferencial do Coma Quando o coma é provocado por doença bilateral do hemisfério encefálico,
deglutição, bocejo e respiração espontânea estão normais. Os olhos
vagueiam espontaneamente de um lado para o outro, e os membros se
movem simetricamente ao estímulo. Reflexos oculares e pupilares estão
preservados. Disfunções tóxicas e metabólicas são as causas mais comuns,
levando à disfunção bilateral do hemisfério. Encefalite, hemorragia ou
infecção nas meninges e espaço subaracnoide também podem afetar
adversamente a função bilateral do hemisfério. Embora infartos,
hemorragias, tumores ou abscessos possam envolver ambos os hemisférios,
o déficit neurológico só se torna bilateral subsequentemente.
Quando uma lesão hemisférica comprime o tronco encefálico, o paciente
geralmente tem sinais ou sintomas de disfunção de hemisférios, como
hemiparesia. Qualquer lesão que ocupe espaço, como hematoma subdural,
infarto, hemorragia ou tumor, pode comprimir o tronco encefálico rostral e
causar o coma. Conforme a lesão aumenta, a pressão cranial é elevada,
desenvolvem-se dores de cabeça, vômitos, diminuição do estado de alerta e
papiledema. Seguem-se sinais de disfunção diencefálica rostral do tronco
encefálico. O mesencéfalo e a ponte são subsequentemente desconectados,
e os sinais de falência inferior do tronco encefálico são adicionados à
disfunção de estruturas rostrais.
Uma lesão intrínseca do tronco encefálico pode causar o coma pelo
comprometimento da função de estruturas tegmentares bilaterais mediais.
Lesões primárias diencefálicas do tronco encefálico geralmente são por
causa do derrame, hemorrágico ou infarto. Trauma craniano pode danificar
diretamente o tronco encefálico. Em lesões mesencefálicas, as pupilas estão
dilatadas na posição média, e ocorre a paralisia bilateral do nervo
oculomotor. Os olhos posicionam-se para baixo e para fora, e não fazem
adução ou movimentos verticais. A postura descerebrada dos membros está
presente. Infarto pontino ou hematoma causa pupilas diminuídas e pouco
reativas, olhar vertical diminuído. Os olhos devem ficar para baixo e para
dentro, e um olho pode estar mais baixo que o outro. A função do tronco
encefálico rostral à lesão está preservada. Lesões pontinas provocam
pupilas menores e pouco reativas, falha na movimentação ocular horizontal,
preservação dos movimentos oculares verticais (algumas vezes com
balanço espontâneo) e postura descerebrada. Lesões bulbares podem
comprometer o controle vasomotor e a respiração. Distúrbios tóxicos que afetam o tronco encefálico e hemisférios encefálicos em vários níveis,
causam sinais inconsistentes com um único local anatômico.
Lesões cerebelares que ocupam espaço causam ataxia e vômitos,
geralmente seguido de paralisia do nervo abducente (nervo cranial VI) ou
olhar lateral no local da lesão. Desenvolvem-se sinais de disfunção inferior
do tronco encefálico na ponte e bulbo.
Tratamento
Se uma lesão encefálica ou cerebelar comprime o tronco encefálico, é
necessário o tratamento imediato para evitar danos irreversíveis. Com uma
lesão do tronco encefálico primária, a situação é igualmente urgente.
Avaliações neuroradiológicas são críticas para a determinação da natureza e
extensão da patologia. Intubação endotraqueal, ventilação mecânica
controlada e diurese osmótica são realizadas, enquanto é feita a tomografia
computadorizada (TC) para determinar se o paciente necessita de
descompressão cirúrgica imediata, ou evacuação do hematoma como
medidas salva-vidas.
Doença bilateral do hemisfério encefálico é geralmente tratada
clinicamente, em vez de cirurgicamente. É geralmente resultado de
encefalopatia metabólica de intoxicação exógena, por exemplo, overdose de
drogas, intoxicação por álcool ou supermedicação. Intoxicação endógena é
causada por insuficiência de órgãos (os pulmões e a narcose por dióxido de
carbono; o fígado e hiperamnonemia; os rins e a uremia), hiperglicemia,
hipelcalcemia ou hipernatremia, ou por insuficiência de substâncias
exógenas e endógenas, como, por exemplo, hipoglicemia, hipotireoidismo,
hipocalcemia ou hiponatremia.