Esquizofrenia

FIGURA 4-12

 

Esquizofrenia Esquizofrenia é o protótipo de um transtorno psicótico, com os sintomas

centrais de delírios e alucinações, bem como fala desorganizada. Alguns

pacientes também manifestam distúrbios psicomotores proeminentes,

incluindo catatonia. Esses sintomas floridos e com frequência graves são

conhecidos em conjunto como sintomas positivos e contrastados com

sintomas negativos e cognitivos, sendo estes últimos responsáveis por

grande parte da incapacidade que caracteriza a esquizofrenia. Sintomas

negativos estão categorizados em um grupo de expressividade emocional

reduzida (afeto restrito ou embotado) e um grupo de

avolição/apatia/anedonia. Muitos pacientes esquizofrênicos enfrentam

prejuízo cognitivo nas esferas de memória funcional, atenção/vigilância,

aprendizagem e memória verbal, aprendizagem e memória visual,

raciocínio e solução de problemas, rapidez de processamento e cognição

social. Os pacientes esquizofrênicos podem com frequência apresentar

sintomas de humor proeminentes, que não são incompatíveis com um

diagnóstico de esquizofrenia. Entretanto, se sintomas de humor dominarem

o curso global de uma doença psicótica, um diagnóstico de transtorno

esquizoafetivo pode ser dado. Esquizofrenia é um diagnóstico de exclusão;

é preciso descartar inicialmente o uso de diversas drogas recreacionais,

medicações e causas clínicas de psicose antes de fazer o diagnóstico, pois

esses fatores podem simular os sintomas centrais da esquizofrenia.

Muitos pacientes com esquizofrenia manifestam sintomas que

retrospectivamente são reconhecidos como um pródromo antes da

manifestação da psicose florida. Sintomas prodrômicos inespecíficos

(ansiedade, depressão, isolamento social) acabam dando origem a sintomas

psicóticos atenuados antes da esquizofrenia se declarar pelo surgimento da

psicose. Na medida em que a esquizofrenia é uma síndrome, nem todos os

pacientes apresentam sintomas em todos os domínios. A esquizofrenia é

também caracterizada por um curso patológico flutuante, no qual períodos

de exacerbação com psicose predominante se alternam com períodos de

remissão.

A esquizofrenia tem uma prevalência em torno de 1,5%, com grandes

implicações de saúde pública em virtude da sua manifestação durante a

idade adulta jovem e sua persistência vitalícia. A idade típica da

manifestação inicial é entre 15 e 30 anos, com a manifestação depois dos 45

anos de idade sendo rara. Os homens são 40% mais propensos a desenvolver esquizofrenia do que as mulheres (proporção de 1,4:1) e a

desenvolvem mais cedo. Apenas cerca de 20% dos pacientes têm um bom

prognóstico global. Pacientes com esquizofrenia geralmente morrem

décadas antes das pessoas na população geral. Essa mortalidade médica

excessiva é parcialmente evitável, pois fatores de risco modificáveis (p. ex.,

dependência em nicotina e a síndrome metabólica) contribuem para óbitos

por doença cardiovascular. O suicídio é responsável por 12% dos óbitos.

A esquizofrenia é altamente hereditária. Outros fatores de risco

importantes para esquizofrenia incluem insultos intrauterinos durante o

desenvolvimento encefálico, como exposição a infecções; complicações

obstétricas; idade paterna avançada; fatores sociais, como contexto urbano

ou status de imigração; e uso pesado precoce de maconha.

A neuropatologia e a fisiopatologia da disfunção interligada na

esquizofrenia permanecem a ser solucionadas. Regiões encefálicas críticas

envolvidas incluem áreas corticais frontais, particularmente o córtex pré-

frontal dorsolateral, o tálamo e diversas áreas límbicas e dopaminérgicas

mesencefálicas. Embora vias do desenvolvimento diversas possam levar à

esquizofrenia, a psicose emerge como resultado da desregulação

dopaminérgica (DA) como uma via comum final.

A esquizofrenia pode ser vista como um transtorno do

neurodesenvolvimento que afeta circuitos encefálicos e se desenvolve em

estágios. Um estágio prodrômico é caracterizado por sintomas iniciais e

sutis e falhas funcionais; posteriormente, esse quadro inicial evolui para um

estágio de psicose ativa e subsequentemente dá origem a um estágio de

incapacidade crônica. De acordo com esse modelo, a psicose é um sintoma

tardio. Portanto, a prevenção desse resultado grave requer o tratamento de

pacientes-alvo em estágios iniciais.

Medicações antipsicóticas são o tratamento de escolha para psicose

aguda. Depois da resolução da psicose inicial, a maioria dos pacientes

precisa de tratamento de manutenção com uma medicação antipsicótica

para diminuir a probabilidade de uma recidiva psicótica. Todos os

antipsicóticos são antagonistas de receptores dopaminérgicos 2 (D2), e

muitos antipsicóticos combinam D2 com bloqueio do receptor de 5-

hidroxitriptamina 2a (5-HT2a) como seu perfil de receptor individual. A

despeito das grandes diferenças nos sítios de atividade farmacológica de

receptores individuais, os antipsicóticos atualmente disponíveis são igualmente efetivos e diferem essencialmente em sua propensão de causar

efeitos colaterais. Apenas a clozapina mostrou-se mais efetiva em pacientes

refratários a tratamento com esquizofrenia. Os efeitos colaterais a longo

prazo problemáticos de todos os antipsicóticos incluem discinesia tardia e a

síndrome metabólica.

Antipsicóticos não são efetivos contra todos os aspectos da esquizofrenia.

Sintomas negativos e cognitivos, em particular, mostram pouca melhora

com antipsicóticos apenas. Em vez disso, o tratamento abrangente da

esquizofrenia requer integração de tratamento farmacológico com

psicoterapias e reabilitação psicossocial concomitante. A disponibilidade da

terapia cognitivo-comportamental e reabilitação cognitiva são promissores

para tratar sintomas persistentes e déficits cognitivos.