Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Morte Encefálica
FIGURA 6-8
Morte Encefálica Encefalopatia hipóxica-isquêmica grave pode resultar no inchaço encefálico
de tamanha gravidade que todo o fluxo sanguíneo ao encéfalo é bloqueado,
então piorando a isquemia até o estágio terminal. Morte encefálica é um
diagnóstico clínico baseado na ausência de função neurológica no contexto
de um diagnóstico que resultou no coma irreversível. Nos Estados Unidos,
isso indica a morte de todo o encéfalo; no Reino Unido, isso refere-se a
morte do tronco encefálico. A apneia e o coma devem coexistir. Um exame
neurológico completo que inclua os elementos listados nas Figuras 6-4 e 6-
5 é obrigatório para determinar a morte encefálica, com todos os
componentes devidamente registrados. A recomendação atual em adultos é
a de que uma única avaliação seja suficiente para diagnosticar morte
encefálica. Em crianças, duas avaliações devem ser feitas, com o intervalo
de duração entre os testes variando com a idade.
Antes de iniciar a avaliação para morte encefálica, condições reversíveis
ou condições que possam interferir no exame neurológico devem ser
excluídas. Por exemplo, hipotermia, hipotensão e distúrbios metabólicos
que podem afetar o exame neurológico devem ser corrigidos. Após
ressuscitação cardiopulmonar ou o uso de hipotermina terapêutica, a
avaliação da morte encefálica deve ser adiada por 24 a 48 horas, ou mais se
houver preocupações ou inconsistências no exame. Sedativos, analgésicos,
bloqueadores neuromusculares e agentes anticonvulsivantes devem ser
descontinuados por um período considerável, baseado na eliminação de
meia-vida do agente farmacológico, para garantir que eles não afetarão o
exame; níveis de sangue ou plasma podem ser usados para confirmar que o
fármaco está em taxa terapêutica média.
Os componentes do exame neurológico clínico consistentes com morte
encefálica incluem a presença do coma, perda de reflexos do tronco
encefálico, apneia (Fig. 6-9), e ausência de movimentos espontâneos ou
induzidos, porém excluindo eventos da medula espinal, como reflexo de
retirada ou mioclonia espinhal.
Coma Irreversível
O paciente deve exibir perda completa de consciência, vocalização e
atividade volitiva. Estímulo nocivo não deve produzir a abertura dos olhos ou movimentos oculares, e nenhuma resposta além de reflexos mediados
espinais.
Perda dos Reflexos de Todo Tronco Encefálico
O paciente exibe pupilas parcial ou completamente dilatadas que não
respondem à luz, direta ou consensualmente (avaliação 1); ausência de
movimento da musculatura bulbar, incluindo músculos faciais e
orofaríngeos, como na resposta à pressão profunda nos côndilos no nível
das junções temporomandibulares e sobre o rebordo supraorbital (avaliação
2); ausência de reflexos corneais com o toque na córnea com swab de
algodão estéril, não acionando qualquer movimento palpebral (avaliação 3);
ausência de reflexos oculovestibulares (avaliação 4); e ausência de engasgo
ou tosse no estímulo da faringe posterior com uma espátula ou cateter de
sucção (avaliação 5). Avaliação dessas funções do tronco encefálico deve
ser realizada sequencial e sistematicamente, pois relacionam diferentes
níveis de função do tronco encefálico (Fig. 6-9). O reflexo oculovestibular é
testado pela irrigação de cada ouvido com água gelada (teste de calor) após
a primeira verificação de que o canal auditivo não está obstruído por cera e
o tímpano está intacto. A cabeça é levantada com inclinação de 30 graus, e
é mantida em linha reta. Cada ouvido é irrigado com 50 a 60 ml de água
gelada, e isso deve desendacear movimentos oculares durante um minuto de
observação. O objetivo é reduzir a temperatura local na membrana
timpânica de modo que exista um gradiente com a temperatura corporal. Os
dois lados são testados com um intervalo de alguns minutos. Em indivíduos
normais, o nistagmo é induzido nos dois olhos. A fase rápida em direção ao
lado oposto, que foi irrigado com água gelada, é acionada pelo córtex
encefálico. A fase lenta do nistagmo é causada pelo reflexo oculovestibular.
Em pacientes comatosos com uma resposta intacta, a água gelada irá girar
os dois olhos lentamente em direção ao lado que está sendo irrigado. Esses
movimentos são comparáveis com a fase lenta do nistagmo, induzida em
indivíduos normais. Movimentos induzidos por calor estão ausentes quando
o mesencéfalo ou a ponte rostral está danificado, e a via oculovestibular não
está mais intacta.