Esclerose Múltipla: Diagnóstico

FIGURA 10-3

 

Esclerose Múltipla: Diagnóstico Aquisição de imagens por ressonância

 

magnética (RM)

Anteriormente o diagnóstico da EM tornava necessárias evidências da

disseminação de déficits detectados clinicamente tanto no espaço quanto no

tempo. Isso era obtido pela documentação de dois ataques, cada um deles

com duração de mais de 24 horas (na ausência de febre ou de infecção),

com cada ataque típico de um evento desmielinizante agudo e com o

requisito de que no segundo episódio houvesse evidências clínicas objetivas

de uma lesão em um local anatomicamente distinto daquele da lesão

documentada no primeiro episódio. Esse segundo evento poderia não

ocorrer por anos ou até mesmo décadas.

A RM aumentou muito a capacidade de se estabelecer um diagnóstico ao

início da evolução da EM. A intensificação por gadolínio (GD) proporciona

esclarecimento quanto a lesões ativas (que se intensificam), porque o GD

atravessa o parênquima do SNC unicamente em locais de ruptura da

barreira hematoencefálica (BHE), enquanto lesões inativas estabelecidas

não apresentam intensificação por GD. As lesões novas apresentam

intensificação central por GD, enquanto uma intensificação de forma

anular ou arqueada pode ser vista à reativação de uma placa existente.

A RM pode possibilitar o diagnóstico durante uma ocorrência clínica

inicial se o estudo demonstrar evidências de uma ou mais lesões com

disseminação no espaço e no tempo, conforme ilustrado pela presença

simultânea de lesões intensificadas e de lesões não intensificadas por

gadolínio típicas quanto à configuração e à localização (periventricular,

justacortical, infratentorial ou na medula espinal). O diagnóstico também

pode ser estabelecido caso apareça ao acompanhamento por imagens RM

uma nova lesão T2 ponderada ou intensificada por GD, em muitos casos

clinicamente silenciosa.

Os achados RM clássicos incluem os assim chamados dígitos de Dawson,

que consistem de múltiplas placas perivenulares ovoides bem demarcadas,

com seu eixo longo situado perpendicularmente ao corpo caloso e

estendendo-se para cima a partir do teto de um ou de ambos os ventrículos

laterais, com frequência como uma fileira longitudinal situada

paralelamente à linha média. Outros locais preferenciais de placas incluem a substância branca subcortical, os pedúnculos cerebelares médios, a ponte

e a medula oblonga sob o assoalho do quarto ventrículo. As placas na

medula espinal se originam da superfície meníngea e se expandem

internamente. Tal como as placas em outros locais, as placas na medula

espinal não são necessariamente sintomáticas. As lesões na substância

cinzenta no córtex encefálico podem ser abundantes na EM, mas são em

geral insuficientemente percebidas, por serem mal visualizadas por técnicas

RM padrão. Em raras ocasiões as lesões da substância branca podem ser

ominosamente grandes, as assim chamadas EM tumefativas, e podem até

mesmo tornar ocasionalmente necessária uma biópsia para se afastar um

glioma.

Até 40% dos exames RM seriados espaçados no tempo demonstram

novas lesões intensificadas por GD em pacientes não tratados com EMRR.

Muitas dessas lesões são clinicamente silenciosas. O achado indica um

nível de atividade da doença várias vezes mais alto do que o que pode ser

apreciado pela consideração tão somente das recidivas clínicas francas. Em

contraste, a maioria (60% ou mais) dos exames RM obtidos ao acaso não

demonstra uma atividade corrente; isso ilustra a presença de uma relativa

quiescência da doença na maior parte do tempo. Esse hiato clinicamente

inativo, no entanto, é interrompido intermitentemente por pulsos episódicos

de atividade de doença clínica ou detectada por RM da EM. A frequência

de lesões ativas recentes positivas à RM é reduzida em até 80% pelos

tratamentos atuais. Lesões positivas para GD são incomuns na EM

progressiva.

A validade de um diagnóstico de EM baseado nos critérios RM

anteriormente descritos foi estabelecida para a EMRR em adultos em países

do Ocidente. Os critérios para um diagnóstico de EMPP ainda requerem

pelo menos 1 ano de progressão da doença, além de dois de três dos

seguintes critérios: (1) evidências de disseminação no espaço (DNE) de

pelo menos uma lesão T2 da medula espinal ao encéfalo, não

necessariamente nova, em um local característico da EM; (2) evidências de

DNE na medula espinal, baseadas em duas lesões na medula espinal; e (3)

líquido cefalorraquiano positivo para bandas oligoclonais, um índice de

imunoglobulinas G (IgG) positivo (ver adiante) ou ambos.

A EM não é comum em crianças e o diagnóstico atualmente requer um

segundo ataque para distingui-la da encefalomielite disseminada aguda (EMDA), um transtorno desmielinizante distinto que é quase sempre

monofásico (ver adiante). As características da RM que favorecem

fortemente a probabilidade de que um primeiro ataque de uma doença

desmielinizante vão se mostrar subsequentemente de EM e incluem a

presença de uma ou mais lesões hipointensas T1 ponderadas (buracos

negros), indicativas de danos anteriores à substância branca do SNC, ou a

presença de uma ou mais lesões periventriculares. A probabilidade de EM

aumenta ainda mais na presença de ambas as lesões. Em crianças com

menos de 11 anos de idade as lesões à RM são maiores e mais indistintas

que em adolescentes e adultos, de modo que a forma, o tamanho e a

frequência das lesões não descrevem de maneira fidedigna a EM da EMDA,

ainda que um padrão de lesão difusa bilateral favoreça a EMDA.

FIGURA 10-4

 

A confiabilidade dos critérios RM aceitos atualmente como válidos em

países do Ocidente ainda está por ser estabelecida na Ásia e na América Latina. A frequência mais alta da neuromielite óptica (NMO) e dos

transtornos do espectro da NMO e a frequência mais baixa da EM nessas

regiões geográficas suscitam preocupação. Tanto a NMO quanto a EM

apresentam recidiva comumente. Lesões encefálicas sintomáticas ao início

da doença não afastam a NMO (ver adiante). É importante distinguir-se

claramente a EM da NMO, devido à diferença em sua evolução clínica, seu

prognóstico e sua fisiopatologia subjacente e à resposta negativa dos

pacientes de NMO no mínimo a algumas das terapias que modificam a

doença na EM. São achados particularmente sugestivos da NMO uma

mielopatia com lesões medulares espinais detectadas à RM que tenham

localização central e cubram mais de três segmentos espinais e uma neurite

óptica que seja bilateral, grave, indolor e se associe a um disco óptico

edemaciado ou a uma lesão do quiasma óptico. Esses achados justificam o

teste imediato quanto ao autoanticorpo à aquaporina-4, encontrado em

muitos pacientes portadores de NMO, porém absolutamente não em todos

eles.

De tempos em tempos lesões que parecem típicas da EM aparecem

inesperadamente ao exame RM de pessoas sem nenhum sintoma clínico

sugestivo de EM, nenhuma história desses sintomas e nenhum achado ao

exame. A RM foi obtida geralmente por razões não relacionadas com a EM,

como cefaleias ou traumatismos cranioencefálicos. Vários grupos

acompanharam por uma década ou mais essas pessoas apresentando a assim

chamada síndrome radiologicamente isolada (SRI). Muitos casos de SRI

vieram a apresentar uma progressão radiológica, com lesões novas, em

expansão ou intensificadas por GD, porém ainda assintomáticas. Uma

proporção menor deles se converteu em uma EM clinicamente evidente. A

EM tem geralmente uma fase pré-clínica, com lesões assintomáticas

adquiridas em épocas anteriores detectadas em exames de RM obtidos por

ocasião de um primeiro evento clínico. Concordou-se também que o

tratamento de um primeiro ataque de EM é mais eficaz do que quando o

tratamento é retardado. Para contrabalançar isso, é bem sabido que há uma

forma frustra de EM. Há inúmeros relatos de EM sendo encontrada à

autópsia de pessoas idosas sem déficits neurológicos conhecidos durante a

vida.

Eis aí o enigma: deve-se tratar com base em uma lesão nova

assintomática vista em um exame RM? É possível predizer-se a probabilidade de desenvolvimento de uma EM franca? Foi proposto que a

presença de lesões da medula espinal cervical aumenta de maneira drástica

a chance de aparecimento precoce de uma EM clinicamente definida. Nesse

caso, a ausência de uma lesão da medula espinal cervical diminui essa

chance. A questão de quando tratar permanece em aberto.

 

Em tumefativa

Uma característica fora do comum às imagens radiológicas adquiridas da

EM é a presença de uma grande lesão tumefativa. As características clínicas

variam de acordo com a localização anatômica específica da lesão e podem

ser atípicas para a EM. Pode haver anormalidades cognitivas, confusão

mental, afasia, agnosia, crises convulsivas, ataxia, hemiplegia e defeitos do

campo visual. A mediana da idade de início é de aproximadamente 37 anos

(8 a 69) e há uma ligeira preponderância feminina. As lesões tumefativas

podem ser encontradas em pacientes com um diagnóstico estabelecido de

EM, mas pode haver uma considerável dificuldade diagnóstica quando elas

aparecem como uma única lesão expansiva de aparência preocupante em

pacientes apresentando um primeiro evento neurológico. As lesões

tumefativas têm mais de 2 cm de diâmetro, com uma orla aberta com

intensificação anular, edema circundante e com frequência, dependendo de

seu tamanho, um efeito de massa tumoral. Essas características de aquisição

de imagens podem imitar um tumor encefálico, um abscesso, outros

transtornos inflamatórios, uma vasculite ou uma doença granulomatosa e

podem levar a uma biópsia encefálica. O exame histológico revela

hipercelularidade, desmielinização confluente, macrófagos espumosos

cheios de detritos de mielina, entremeados a astrócitos reativos de corpo

grande, preservação relativa dos axônios e um infiltrado linfocitário

perivascular e parenquimatoso variável.

FIGURA 10-5

 

As lesões tumefativas são comumente tratadas com metilprednisolona

intravenosa. Muitos pacientes respondem favoravelmente, com uma contração substancial e por vezes drástica do tamanho das lesões com o

tempo. Lesões tumefativas solitárias são por vezes um arauto da EM. Em

uma grande série de casos, 70% dos pacientes vieram a apresentar a EM

definida, mas o intervalo médio até um segundo evento foi muito retardado

em comparação com a população global de EM, sugerindo um prognóstico

favorável.

 

Análise do líquido cefalorraquiano (LCR)

Uma punção lombar é feita hoje em frequência menor do que em épocas

anteriores, mas pode ser útil caso haja dúvida quanto ao diagnóstico ou para

satisfazer critérios diagnósticos. A contagem total de leucócitos está

elevada em cerca de 25% dos pacientes, porém raramente acima de 35

células mononucleares por mm3. A concentração total de proteínas está

ligeiramente elevada em 40% dos pacientes, mas raramente está acima de

75 mg/dL. Em 40% a 60% dos casos a fração de γ-globulina (IgG) está

elevada acima de 15% das proteínas totais do LCR, refletindo uma

produção aumentada de IgG no SNC. O índice de IgG proporciona uma

estimativa mais precisa da síntese de IgG no SNC. Esse índice é calculado

como a razão da IgG no LCR/IgG no soro, dividida pela albumina no

LCR/albumina no soro. Um valor acima de 0,7 é considerado como

anormal e é encontrado em 70% dos pacientes de EM. Infelizmente o índice

de IgG não é inteiramente específico para a EM. Bandas oligoclonais no

setor IgG do padrão de focalização isoelétrica ou do padrão de

imunofixação de proteínas, porém não encontradas no sangue, são

detectadas em mais de 90% dos casos e em menos de 5% dos controles

depois de se afastar as infecções do SNC. A pressão e o conteúdo de glicose

do LCR estão normais.

 

Potenciais evocados (PES)

Esses estudos neurofisiológicos permitem uma análise objetiva da

integridade das vias neuronais no SNC. Antes da disponibilidade

generalizada da RM os PEs eram largamente utilizados para a identificação

de doenças subclínicas do SNC. O teste é feito com facilidade e requer um

mínimo de cooperação do paciente, especialmente ao se testar as vias visuais por meio de respostas evocadas visuais (REVs). Em centros em que

se disponha da RM, PE do tronco encefálico e somatossensitivos raramente

são hoje necessários para a confirmação de um diagnóstico provisório de

EM.

Atualmente o valor principal do teste dos PEs ocorre em um paciente

apresentando um quadro inicial agudo de uma mielopatia aparentemente

monofásica, com a RM encefálica normal, e se deseja determinar se pode

haver a disseminação da doença no espaço e no tempo. Alguns pacientes

podem ter tido anteriormente uma neurite óptica subclínica. Outros podem

ter esquecido um episódio anterior de perda visual ou fornecer uma história

impossível de ser interpretada de um distúrbio visual anterior agora

revelado. Nesses casos o teste das REVs pode estabelecer ou afastar a

presença de danos anteriores às vias visuais. A combinação de uma REV

anormal e uma mielopatia se limita praticamente à EM ou à neuromielite

óptica.

Nas REVs um estímulo à retina, tipicamente um padrão xadrez reverso

de contraste elevado, proporciona um meio para se estudar a integridade do

sistema visual. As latências de resposta fornecem dados objetivos

relativamente à capacidade do sistema nervoso em transmitir eficientemente

impulsos do nervo óptico ao córtex occipital. Se a ausência ou o retardo da

condução for unilateral, pode-se concluir que há uma condução mais lenta

entre a retina e o quiasma óptico, típica de uma neurite óptica unilateral. As

REVs são mais úteis quando os pacientes recuperaram plenamente sua

visão. A remielinização nunca é perfeita, de modo que uma lentificação da

velocidade de condução documentada pela REV constitui um marcador

indelével de danos anteriores. Quanto as latências retardadas, os potenciais

atenuados ou os bloqueios da condução são bilaterais, a lesão não pode ser

localizada com precisão, porque pode estar situada em qualquer ponto ao

longo das vias visuais.