Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Formação defeituosa do tubo neural
FIGURA 1-5
Formação defeituosa do tubo neural O processo de neurulação, incluindo o fechamento do tubo neural, é o
primeiro alvo da patogênese que compromete especificamente o
desenvolvimento do sistema nervoso. Os defeitos do tubo neural – mais
frequentemente o não fechamento do tubo neural – podem ser causados por
uma série de fatores, incluindo mutações de único gene, anomalias
cromossômicas aneuploides, exposições tóxicas a produtos farmacêuticos,
substâncias químicas e drogas de uso abusivo, diabetes materno e
deficiências dietéticas – mais notavelmente baixos níveis de ácido fólico. O
não fechamento do tubo neural craniano resulta em anencefalia ou
encefalocele (Fig. 1-5), enquanto o fechamento caudal defeituoso resulta
em mielomeningocele (Fig. 1-7). O início de anencefalia, um mau
desenvolvimento caracterizado pela ausência da maior parte do
prosencéfalo, ocorre no vigésimo quarto dia. A abóbada craniana está
ausente e o cérebro é uma massa vascular. O exame com ultrassom e um
nível elevado de alfafetoproteína e de líquido amniótico indicam o
diagnóstico no pré-natal. O risco de recorrência é de 5%.
Encefalocele é a protrusão de uma porção do cérebro ou meninges
através de um defeito craniano. Embora a encefalocele normalmente ocorra
na região occipital em pacientes da Europa e América do Norte, ela pode
desenvolver-se frontalmente ou nas passagens nasais, em especial nas
crianças do sudoeste asiático (Fig. 1-5). O tecido cerebral herniado está
conectado por meio de um istmo estreito. Nas encefaloceles occipitais,
podem estar associadas anormalidades do cerebelo e mesencéfalo. A
síndrome de Meckel-Gruber inclui encefalocele posterior, microcefalia,
microftalmia, fendas labial e palatina, polidactilia e rins policísticos. Essa
síndrome é herdada de maneira autossômica recessiva, enquanto para os
pais de uma criança com encefalocele simples, o risco de recorrência é de
5%. A mielomeningocele resulta do não fechamento caudal do tubo neural,
com uma incidência de 80% na região lombar. Sendo o fechamento do
canal central essencial para o desenvolvimento subsequente do SNC rostral,
a mielomeningocele também causa inúmeras anomalias encefálicas
associadas. No pré-natal, a ultrassonografia fetal é usada para diagnosticar
uma mielomeningocele. No pós-natal, a ressonância magnética (RM) é
particularmente valiosa para delinear a extensão das anormalidades
estruturais. Todos os bebês afetados requerem intervenção neurocirúrgica. O prognóstico depende do grau de envolvimento do SNC, que pode ser
difícil de avaliar no neonato.
FIGURA 1-6
A malformação mais comum do SNC é a holoprosencefalia
(arrinencefalia). A holoprosencefalia resulta do desenvolvimento incompleto e da septação das estruturas de linha média do SNC. Pode ser
isolada ou associada a outros defeitos cerebrais e ocorre em graus variáveis
de gravidade. A forma mais grave resulta em um único ventrículo, ausência
do sistema olfatório, nervos ópticos hipoplásicos ou até um único olho
“ciclópico”. O corpo caloso está ausente, e o córtex é malformado. As
anomalias faciais potenciais incluem um único olho (cíclope) e uma única
protuberância nasal (probóscida), mas nos casos menos graves, os defeitos
incluem hipotelorismo ocular, microftalmia, nariz achatado e fendas labial e
palatal mediana. O exame ultrassonográfico indica o diagnóstico pré-natal,
e as imagens de RM podem delinear a extensão dos defeitos. A morte
precoce é previsível nas formas graves. Anormalidades cromossômicas
(trissomia 13-15, trissomia do 18) estão presentes em 50% dos casos. Em
uma pequena porcentagem de casos holoprosencefálilcos
(aproximadamente 7%), os genes relacionados com a proteína SHH (sonic
hedgehog) sofreram mutação. Uma percepção maior das anomalias
cromossômicas e genes únicos associados à holoprosencefalia tornam o
aconselhamento genético importante para as famílias com um filho
holoprosencefálico.
Várias outras condições clínicas, caracterizadas por falha congênita da
fusão das estruturas da linha média da coluna espinal, são agrupadas na
mesma classificação geral de disrafismo espinal. Essas várias manifestações
do estado disráfico abrangem um continuum clínico que vai de
anormalidades ósseas assintomáticas e invisíveis (espinha bífida oculta) a
lesões cutâneas que podem sugerir uma medula presa associada (covinhas,
lipoma ou hemangioma subcutâneo) e até malformações congênitas
incapacitantes das estruturas espinais (mielomeningocele). Imagens
precoces de RM pós-natal transformaram o tratamento dos bebês com essas
lesões.