Transtornos por Uso de Opioides

FIGURA 4-16

 

Transtornos por Uso de Opioides

O mau uso, uso abusivo e dependência (transtornos por uso de opioides)

referem-se à autoadministração patológica de substâncias que ativam receptores mu-opioides centrais, com a finalidade de experimentar um

estado mental alterado (euforia ou relaxamento), ou no indivíduo

dependente de opioide para a finalidade de evitar a abstinência de opioide.

Opiáceos de ocorrência natural (morfina, codeína) são encontrados nas

vagens da papoula Papaver somniferum como a seiva do látex, ópio; a

heroína é um opioide sintético derivado do ópio. Analgésicos vendidos com

prescrição incluem opioides semissintéticos (p. ex., hidrocodona,

oxicodona) e sintéticos (p. ex., metadona, fentanil). Tanto a heroína quanto

analgésicos opioides podem ser inalados ou injetados para se obter o

“barato” (euforia); outras vias incluem fumar heroína e engolir/mastigar

analgésicos opioides. A toxicologia de rotina detecta apenas opiáceos

(metabólitos da heroína), e a detecção por cromatografia

gasosa/espectrometria de massa (GC/MS) é necessária para analgésicos

opioides semissintéticos e sintéticos.

De acordo com a pesquisa 2010 National Survey on Drug Use and

Health, 200.000 residentes nos Estados Unidos acima de 12 anos de idade

confirmaram o uso de heroína no mês precedente, e 5,1 milhões de

residentes confirmaram o mau uso de opioide vendido sob prescrição no

mês precedente. O mau uso de opioides vendidos com prescrição triplicou

na última década em conjunto com aumentos semelhantes na prescrição de

opioides e nos óbitos por superdosagem involuntária de opioides.

Familiares e amigos são as fontes de analgésicos opioides ilícitos relatadas

com mais frequência, contribuindo para uma exposição maior dos jovens,

taxas elevadas (6% de prevalência no mês precedente) de mau uso de

analgésicos opioides entre jovens de 18 a 25 anos de idade e um número

alarmante de ingestões pediátricas acidentais e óbitos.

A intoxicação por opioide pode ser reconhecida por miose, disartria,

estado mental alterado e sedação, constipação, prejuízo do julgamento e

tempo de reação lentificado. O uso recorrente de opioide resulta em

tolerância aos efeitos centrais e progressão para a dependência fisiológica

no uso de opioide para evitar a abstinência da substância. A dependência

fisiológica por si só não é um transtorno por uso de opioide; entretanto, é

quando o indivíduo também experimenta preocupação com obter, usar e se

recuperar do uso de opioide de tal forma que o funcionamento social e

ocupacional fica reduzido ou prejudicado. Os sintomas de abstinência de

opioide incluem midríase, diaforese e febre, aumento da frequência cardíaca, cólicas abdominais, náuseas/vômitos e diarreia, lacrimejamento,

rinorreia, piloereção, câimbras nas pernas, bocejos, insônia e ansiedade.

Embora a dependência fisiológica por si só não seja suficiente para definir

um transtorno por uso de opioide, ela representa um risco de desenvolver

um transtorno por uso de opioide, particularmente em populações

vulneráveis, como as que têm uma história de uso abusivo de substâncias,

doença mental ou carga genética para transtornos relacionados com

substâncias.

As consequências clínicas do mau uso de opioides são inúmeras, e o

risco é proporcional à quantidade de autoadministração de opioide, à via de

administração (com o uso injetável acarretando a maior probabilidade de

morte por superdosagem, bem como taxas elevadas de transmissão de

doenças infecciosas pelo sangue, especialmente o vírus da hepatite C

[HCV] e o vírus da imunodeficiência humana [HIV]) e à duração do uso

(as mulheres são mais rapidamente suscetíveis tanto às consequências

médicas quanto sociais, com frequência referido como “efeito

telescópico”). A mortalidade por superdosagem está associada ao uso de

doses altas de opioides, ao uso concomitante com álcool e outros sedativos

e ao uso injetável. O uso injetável está comumente associado a celulite e

infecção estafilocócica, flebite e endocardite. A dor é frequentemente

comórbida entre jovens e adultos dependentes de opioides. As

consequências sociais e legais incluem desemprego, violência doméstica e

detenção por comportamentos criminosos relacionados com a droga.

A manutenção farmacológica proposta pela FDA para transtornos por

uso de opioides inclui o antagonista do receptor mu-opiáceo naltrexona, o

agonista parcial do receptor mu-opiáceo buprenorfina ou o agonista total

do receptor mu-opiáceo metadona. Terapias comportamentais sem

manutenção farmacológica têm taxas elevadas de insucesso (recidiva no uso

de opioide) tanto em jovens quanto em adultos. O tratamento ideal combina

manejo farmacológico com terapia comportamental e participação em

programas de autoajuda. A terapia com naltrexona tem sido limitada pela

má adesão dos pacientes à naltrexona oral: o desenvolvimento recente de

uma formulação injetável de liberação estendida que dura quatro semanas

pode ter resultados superiores. A buprenorfina tem um perfil de segurança e

tolerabilidade favorável comparada à metadona e também oferece acesso

baseado em consultório aos pacientes, em oposição à dosagem monitorada diariamente em clínicas de terapia de manutenção de metadona. Os

pacientes que precisam de monitoramento médico atento e apoio mais

intensivo do serviço social podem se beneficiar mais da estrutura das

clínicas de metadona.

A prescrição segura de opioides previne o desvio de analgésicos

opioides. É preciso que os médicos façam a triagem de pacientes quanto à

vulnerabilidaade ao mau uso de opioide e que discutam esses riscos com

eles. As estratégias de prevenção incluem limitar a quantidade, o uso de

serviços estaduais de monitoramento da prescrição, designação de

farmácias e contratos de tratamento, toxicologia, contagem de comprimidos

e monitoramento de comportamentos anormais (p. ex., “pular de médico em

médico”, acabar rápido com os comprimidos, “perda” ou roubo de

prescrições). A melhora funcional com analgésicos opioides deve ser

monitorada atentamente para evitar o tratamento crônico e desnecessário

com opioides. A educação do paciente no armazenamento seguro (uso de

cofres), dosagem segura e descarte seguro são essenciais e podem ser

relembrados com mnemônicos como o “STOP & DUMP” (“Pare e

Descarte”), que significa guardar a medicação em segurança, usar apenas

conforme prescrito e descartar medicações e comprimidos não usados.