Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Pontuação de Coma de Glasgow
FIGURA 14-15
Pontuação de Coma de Glasgow Teasdale e Jennett introduziram a Pontuação de Coma de Glasgow (GCS)
em 1974 como uma medida objetiva do nível de consciência após uma
lesão encefálica traumática (LET). A GCS logo foi aceita universalmente
como a melhor medida clínica de gravidade de LET, permitindo um método
confiável e padronizado para avaliar e relatar avaliações sequenciais entre
todos os profissionais da área da saúde. A GCS mede o nível de
consciência, não déficits neurológicos. Um exame neurológico apropriado
deve acompanhar a GCS.
A GCS avalia três respostas neurológicas independentes: abertura ocular,
resposta motora e resposta verbal. Todos os parâmetros podem ser afetados
de modo significante por fatores sistêmicos como hipotensão grave ou
intoxicação importante por drogas/álcool ou por fatores locais, incluindo
trauma ocular, intubação, fraturas das extremidades e lesão da medula
espinal. Paralisia/sedação iatrogênica afeta a pontuação e pode impedir a
aplicação da GCS.
As respostas de abertura ocular e verbais são simples de registrar. A
resposta motora tradicionalmente é registrada como a melhor reação em
resposta a uma pressão ou dor profunda. Desse modo, um paciente
hemiplégico ainda pode receber uma pontuação motora de 6. Em seu artigo
original, Teasdale e Jennett prescreveram especificamente a maneira na qual
a avaliação de todos os três parâmetros deveria ser realizada. Estímulos
dolorosos no leito ungueal deveriam ser aplicados para desencadear
respostas decorticadas ou descerebradas, enquanto estímulos dolorosos na
cabeça, pescoço ou tronco seriam usados para testar localização. A abertura
ocular em resposta à dor deve ser testada longe da face para impedir que um
reflexo de irritabilidade mantenha o olho fechado.
Em geral é aceito que uma GCS de 13 a 15 está associada a LET de
menor intensidade, uma GCS de 9 a 12 reflete LET moderadamente grave e
uma GCS de 3 a 8 indica LET grave. Uma prática comum consiste em
anexar um modificador (“t”) após a pontuação se uma resposta verbal não
puder ser registrada devido à intubação.
A GCS não pode ser usada em crianças pré-verbais e uma escala de coma
para crianças foi desenvolvida. As respostas oculares e motoras refletem as
da GCS. Para a resposta verbal, uma pontuação de 5 é fornecida se a
criança sorrir, estiver orientada para sons, seguir objetos e interagir. As
pontuações de 4 a 1 incluem um componente relacionado com o choro e um com a interação. Portanto, uma pontuação de 4 indica que a criança chora
consolavelmente e interage de modo inadequado; 3, que o choro é
inconstantemente controlável e há gemidos; 2, que a criança chora de modo
inconsolável e está inquieta; e 1, que há ausência de choro ou interação.
Vários estudos mostraram uma associação entre uma GCS pré-hospitalar
e intra-hospitalar e a evolução. Por exemplo, pacientes com uma GCS de 6
a 15 no campo tinham uma probabilidade 30 vezes maior de apresentar
melhor evolução que com uma GCS abaixo de 6. Um estudo prospectivo
sobre a determinação da GCS pelo serviço médico de emergência (SME) e
intra-hospitalar constatou um valor preditivo positivo de 77% para uma
evolução desfavorável (morte, estado vegetativo ou incapacidade grave) em
pacientes com uma GCS de 3 a 5 e 26% com uma GCS de 6 a 8.
Do ponto de vista clínico, a GCS é registrada rotineiramente em
intervalos regulares durante a fase de cuidados neurológicos intensivos do
tratamento da LET. Várias decisões clínicas chegam a ser baseadas em
limiares da GCS, como a necessidade de intubação e a consideração de
monitoramento da PIC quando a GCS for menor que 8. Do mesmo modo,
durante a avaliação contínua, um declínio de dois ou mais pontos em geral é
considerado clinicamente significante.
Os esforços para desenvolver a GCS foram estendidos à determinação da
evolução. A Escala de Evolução de Glasgow (GOS) foi introduzida em
1975 e é o marco de referência para a determinação da evolução, com
elevada confiabilidade intra-avaliador. Existem cinco evoluções possíveis,
ou seja, morte, estado vegetativo persistente, incapacidade grave,
incapacidade moderada e boa evolução.
Uma boa recuperação é definida como retomada de uma vida normal
apesar de uma pequena incapacidade contínua. Com uma incapacidade
moderada, um paciente é incapacitado, mas independente, capaz de realizar
todas as atividades da vida diária e trabalhar em um ambiente protegido.
Pacientes com incapacidade grave estão conscientes, mas dependem
totalmente de outras pessoas para cuidados. No estado vegetativo
persistente, o paciente não apresenta respostas ou fala, mas pode abrir os
olhos e parece ser capaz de seguir com o olhar.
FIGURA 14-16