Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Seção 6: Distúrbios da consciência (coma)
S E Ç Ã O 6
Distúrbios da consciência (coma)
FIGURA 6-1
Coma O termo consciência refere-se ao estado de percepção de si e de seu
ambiente. Avaliar a consciência de outra pessoa depende de julgar a
performance ou comportamento do indivíduo em determinadas funções
mentais ou resposta de acordar frente ao estímulo. A palavra coma origina-
se do grego koma (κωμα) e komatos significa sono e sono profundo,
respectivamente. Neste capítulo, a palavra é usada como o termo que
descreve um estado potencialmente irreversível de dormência irresponsiva,
que não se assemelha em nada ao sono. A partir dessa definição exata, não
deve haver graus de coma, porém muitos médicos percebem a utilidade em
reconhecer e categorizar uma resposta comportamental do paciente em três
funções principais: respostas motora e verbal e abertura de olhos (veja a
Fig. 14-15 no escore da Escala de Coma de Glasgow). Entretanto, comparar
o grau da resposta motora ao da profundidade do coma é confuso, pois as
estruturas neurais que regulam a função motora e consciência são
independentes. Isso prova que é comum a prática de utilizar a integridade
clínica do córtex motor e tronco encefálico, e suas respectivas projeções,
como um indicador do nível de dano.
Localização apropriada e as respostas flexoras em pacientes comatosos
implicam funcionamento das vias sensitivas e que o trato piramidal, a partir
do córtex encefálico efetor, também funciona, pelo menos parcialmente
(Fig. 6-5). Quando os dois lados são testados, a ausência unilateral de
respostas é consistente com a interrupção do trato corticoespinal em algum
ponto do seu trajeto. Perda da resposta nos dois lados pode ser reflexo de
uma lesão no tronco encefálico que interrompe o trato corticoespinal
bilateralmente, ou indica lesão à formação reticular pontobulbar e vias
extrapiramidais associadas. Respostas motoras inapropriadas dependem do
nível da lesão ao tronco encefálico como demonstradas em três repostas
principais ao estímulo doloroso: rigidez de decorticação, rigidez de
descerebração e alterações de descerebração nos braços combinadas a
respostas flexoras nas pernas.
Rigidez decorticada consiste na flexão dos braços, pulsos e dedos com
adução na extremidade superior e extensão, rotação interna e flexão plantar
na extremidade inferior. Esse padrão motor ocorre se a atividade do tronco
encefálico está diminuída acima dos níveis do núcleo rubro, pois o núcleo
rubro possui uma forte influência na flexão dos membros superiores. Ele ocorre com lesões que envolvem a via corticoespinal na cápsula interna,
hemisfério encefálico ou pedúnculo encefálico rostral.
Rigidez de descerebração consiste no opistótono com cerrar de dentes,
braços estendidos, aduzidos e hiperpronados, e pernas estendidas com
flexão plantar dos pés. Esse padrão motor ocorre se a atividade do tronco
encefálico estiver diminuída entre os níveis do polo rostral do núcleo rubro
e núcleos vestibulares (mesencéfalo rostral a ponte), como visto durante
deterioração rostral-caudal com herniação transtentorial, lesões da fossa
posterior expandindo-se posteriormente, ou neurotoxicidade do tronco
encefálico superior. Isso ocorre pela redução na inibição extensora,
normalmente exercida na formação reticular no córtex encefálico.
Consequentemente, os neurônios motores extensores da medula são
controlados por regiões facilitadoras da extensão da formação reticular, que
são ativadas por estímulos dolorosos. Os núcleos vestibulares laterais
também estão intimamente envolvidos, pois experimentalmente, a postura
extensora é bastante reduzida quando os núcleos vestibulares laterais
sofrem ablação. A rigidez de descerebração ou postura dos braços
combinadas tanto com repostas flexoras fraca quanto com respostas
flácidas nas pernas é um padrão motor encontrado em pacientes com
extensos danos ao tronco encefálico, estendendo-se para baixo até ou
através da ponte ao nível trigeminal.