Seção 11: Infecções do sistema nervoso

S E Ç Ã O 11

 

Infecções do sistema nervoso

FIGURA 11-1

 

Meningite Bacteriana Patofisiologia

A meningite bacteriana é inicialmente uma infecção purulenta aguda das

meninges e espaço subaracnóideo que é seguida por uma reação

inflamatória no espaço subaracnóideo, parênquima encefálico, e artérias

(arterite) e veias (trombose e tromboflebite do seio dural) encefálicas. A

meningite é mais frequentemente o resultado da invasão bacteriana do

espaço subaracnóideo a partir de uma disseminação hematogênica. A

meningite bacteriana pode ser precedida por colonização da nasofaringe

pelo organismo ou se desenvolver como uma complicação de pneumonia,

otite média aguda, sinusite aguda, endocardite, fratura craniana, um

procedimento neurocirúrgico, ou o uso de um cateter para redução da

pressão intracraniana ou administração de agentes quimioterápicos ou

antimicrobianos.

O patógeno meníngeo pode ser estimado pela idade do paciente. Em

neonatos os patógenos mais comuns são estreptococos do grupo B

(Streptococcus agalactiae), bacilos Gram-negativos, e Listeria

monocytogenes. Em crianças, adolescentes e adultos, os organismos

causadores mais comuns de meningites bacterianas adquiridas na

comunidade são Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.

Listeria monocytogenes é um organismo causador de meningite em

indivíduos com comprometimento da imunidade mediada por células

devido a transplante de órgãos, doenças crônicas, gestação, síndrome da

imunodeficiência adquirida, malignidades, terapia imunossupressora, ou

idade. Quando a meningite é uma complicação de otite média aguda,

mastoidite ou sinusite, os organismos causadores são Streptococcus spp.,

anaeróbios Gram-negativos, S. aureus, Haemophilus sp., ou pertencentes a

família Enterobacteriaceae. Meningite no paciente pós-neurocirurgia e no

paciente com ventriculostomia ou outro cateter interno pode ser causada por

estafilococos, bacilos Gram-negativos ou anaeróbios.

 

Manifestações Clínicas

Os sinais e sintomas da meningite no neonato incluem irritabilidade,

letargia, má alimentação, vômitos, diarreia, instabilidade de temperatura,

angústia respiratória, apneia, convulsões, e uma fontanela abaulada. Os

sinais e sintomas de meningite bacteriana em criança, adolescente e adulto incluem febre, vômitos, fotofobia, cefaleia, rigidez de nuca (meningismo) e

uma redução no nível de consciência variando de letargia a estupor,

embotamento, ou coma.

Ao exame físico, o sinal clássico de meningite bacteriana é o

meningismo, mas este sinal não está invariavelmente presente. O pescoço

resiste à flexão passiva. Os sinais de Kernig e Brudzinski também são sinais

de irritação meníngea (Fig. 11-2). Ambos os sinais são desencadeados com

o paciente na posição supina. Para desencadear o sinal de Kernig, a coxa é

flexionada em direção ao abdome, com o joelho flexionado. Tentativas de

estender passivamente a perna desencadeiam dor e são acompanhadas de

resistência quando está presente irritação meníngea. O sinal de Brudzinski é

positivo quando a flexão passiva do pescoço resulta em flexão espontânea

do quadril e joelhos. A presença de um exantema petequial no tronco e

extremidades inferiores, nas membranas mucosas e conjuntiva, e

ocasionalmente nas regiões palmares e plantares é típico do exantema da

meningococcemia. Um exantema petequial não é visualizado em todos os

casos de meningite meningocócica, e um exantema petequial é raramente

visualizado em meningites por H. influenzae, pneumocócica e

estafilocócica. Pacientes com meningite enteroviral também podem

apresentar exantema, mas este é um exantema maculopapular eritematoso

que envolve a face e pescoço no início da infecção.

 

Diagnóstico

O padrão-ouro para o diagnóstico de meningite bacteriana é a análise do

líquido cerebroespinal. Um exame por tomografia computadorizada (TC)

deve ser obtido no paciente com qualquer um dos seguintes: alteração do

nível de consciência, papiledema, um déficit neurológico focal, atividade

convulsiva de início recente, estado de imunocomprometimento, pupila

dilatada ou pobremente reativa, sinais de lesão expansiva na fossa posterior

(anormalidades do nervo craniano, déficit cerebelar e uma marcha

descoordenada e com base ampla), ou um risco de neurocisticercose. As

anormalidades clássicas no exame do líquido cerebroespinal na meningite

bacteriana são: (1) uma pressão de abertura maior que 180 mm H O, (2) um 2

aumento na contagem de células brancas com predominância de leucócitos

polimorfonucleares, (3) uma redução na concentração de glicose (menos de 40 mg/dL), (4) um aumento na concentração de proteína, e (5) coloração de

Gram e cultura bacteriana positivas. A coloração de Gram é positiva na

identificação do organismo em 60% a 90% dos casos de meningite

bacteriana. A probabilidade de detectar a bactéria em um espécime corado

por Gram depende do número de organismos presentes. A reação da

polimerase em cadeia (PCR) para detecção da sequência bacteriana

conservada ampla do ácido ribonucleico ribossomal (rRNA) 16S no líquido

cerebroespinal (LCS) é capaz de detectar ácido nucleico bacteriano no LCS.

Também existem PCRs específicos para patógenos meníngeos disponíveis

para identificar o ácido nucleico de um patógeno meníngeo específico. A

PCR é mais útil na rápida distinção entre meningite bacteriana e viral. A

PCR não irá substituir a cultura bacteriana, pois esta é essencial para testes

de sensibilidade antimicrobiana.

FIGURA 11-2

 

As anormalidades clássicas no líquido cerebroespinal na meningite viral

são (1) uma pressão de abertura normal, (2) pleocitose linfocítica, (3) uma concentração normal de glicose e (4) uma concentração de proteína normal

ou ligeiramente elevada. Os enterovírus podem ser isolados na cultura de

LCS ou detectados no LCS por reação da polimerase em cadeia precedida

de transcrição reversa (RT-PCR). O ácido desoxirribonucleico (DNA) do

vírus herpes simples tipo 2 pode ser detectado no LCS por PCR. O RNA do

vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) pode ser detectado e

mensurado no LCS, e o vírus pode ser cultivado a partir do LCS.

Anticorpos da classe das imunoglobulinas M (IgM) contra vírus podem ser

detectados no LCS.

Em pacientes com apresentação clínica de meningite e uma pleocitose

linfocítica no LCS com redução na concentração de glicose, são

diagnósticos diferenciais infecções fúngicas, Mycobacterium tuberculosis,

sarcoidose e linfoma/metástases leptomeníngeas. Uma hemorragia

subaracnoide se manifesta com cefaleia e uma súbita perda transitória de

consciência. O exame do líquido espinal irá revelar eritrócitos e

xantocromia, apesar de o aparecimento da xantocromia poder levar diversas

horas.

 

Tratamento

Quando existe suspeita de meningite bacteriana, devem ser imediatamente

iniciados dexametasona e terapia antimicrobiana empírica. A escolha da

terapia antimicrobiana empírica depende do patógeno meníngeo suspeitado,

o qual é determinado pela idade do paciente e condições predisponentes ou

associadas. Uma vez tendo sido identificado o organismo e serem

conhecidos os resultados dos testes de sensibilidade antimicrobiana, a

terapia antimicrobiana é modificada adequadamente.

 

Complicações

As principais complicações da meningite bacteriana são edema encefálico

focal e difuso, hidrocéfalo, complicações cerebrovasculares arteriais

(derrame isquêmico e/ou hemorrágico), trombose séptica do seio com

tromboflebite, perda auditiva e vestibulopatia, e convulsões. São as

complicações da meningite bacteriana que causam os déficits neurológicos

agudos e crônicos.