Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Transtornos Psicogênicos do Movimento
FIGURA 7-18
Transtornos Psicogênicos do Movimento Os transtornos de movimento psicogênicos (também designados como
histéricos ou funcionais) são transtornos sem evidências de uma etiologia
orgânica e pelos quais uma patologia psiquiátrica subjacente é considerada
responsável. Talvez um terço dos pacientes diagnosticados como
apresentando transtornos psicogênicos acaba por ser verificado como
apresentando uma doença neurológica orgânica, embora esta possa não
estar necessariamente relacionada com o transtorno de movimento
propriamente dito. Um transtorno de movimento não deve ser atribuído a
causas psicogênicas simplesmente porque o clínico não consegue chegar a
um diagnóstico orgânico definitivo. É importante que o médico avaliador
aguarde o desenrolar dos acontecimentos caso um diagnóstico não seja
imediatamente evidente. Com o tempo, características novas podem sugerir
o diagnóstico correto ou a aquisição de informações adicionais do paciente
ou de seus familiares pode sugerir a relevância de fatores psicogênicos.
Algumas características podem sugerir uma base não orgânica para o
transtorno de movimento. As características da história que levantam essa
possibilidade são o início abrupto dos sintomas e sua variabilidade
acentuada na natureza ou na intensidade em um curto período de tempo.
Além disso, há com frequência uma disparidade acentuada entre a
gravidade dos sintomas e a limitação funcional que eles são relatados como
ocasionando. Os pacientes podem relatar que não conseguem trabalhar
devido a seus movimentos anormais e, apesar disso, conseguem executar as
atividades da vida diária, como usar um computador pessoal, fazer compras,
cozinhar e assim por diante ou, em outras palavras, qualquer incapacidade é
seletiva. É igualmente importante se indagar a respeito de uma história
pregressa de doença psiquiátrica ou psicogênica e pesquisar qualquer
possível lucro secundário, como por um processo judicial ou por
compensação de trabalhadores, que pode ocorrer em consequência dos
sintomas presentes no momento.
Os achados do exame também podem ser úteis, especialmente a
aparência geral e a afetividade do paciente. Pode haver uma combinação de
diferentes discinesias, que variam acentuadamente quanto à natureza e à
distribuição ao longo do tempo e se agravam quando formalmente
examinadas. Podem estar presentes outros sinais de déficits neurológicos
não orgânicos, como uma perda sensitiva não autonômica ou uma marcha
instável aos arrancos, que nunca vem a ocasionar quedas.
O tremor psicogênico apresenta tipicamente uma frequência variável e
pode ser acarretado por manobras, tais como pancadas leves no pé. Na
presença de distração mental, tremores ou outros transtornos hipercinéticos
de movimento podem se tornar mais intermitentes, variáveis ou irregulares.
Eles podem cessar durante movimentos especializados do membro afetado.
Carregar o membro com pesos pode aumentar e não diminuir a amplitude
do tremor. Os pacientes portadores de distonia psicogênica relatam por
vezes que seus sintomas são particularmente problemáticos em repouso,
enquanto a distonia orgânica é com frequência mais conspícua à atividade
volitiva. Em um transtorno psicogênico da marcha esta se mostra com
frequência muito lenta, com gestos excessivos e por vezes com uma
atividade motora violenta ou bizarra. Sua intensidade é tipicamente bastante
variável, diminuindo à distração e se agravando quando o paciente é
observado mais atentamente.
Não é possível se fazer nenhuma correlação anatômica e a base
neuroquímica do transtorno de movimento não foi estabelecida. Os
pacientes que apresentam transtornos psicogênicos do movimento
tipicamente não respondem às medicações apropriadas, mas pode haver a
remissão ao tratamento do transtorno psiquiátrico subjacente. O diagnóstico
psiquiátrico pode incluir transtornos somatomorfos e factícios diversos,
depressão, ansiedade e transtornos histriônicos de personalidade. Nem
sempre é possível se fazer um diagnóstico psiquiátrico específico, apesar de
um alto nível de suspeita de psicogenicidade, e o neurologista e o psiquiatra
podem diferir em sua avaliação do problema subjacente.
Pode haver necessidade de investigações para se afastar possíveis causas
orgânicas para os sintomas do paciente. Os sintomas podem ter se
desenvolvido sobre uma base orgânica e depois terem se perpetuado e se
elaborado psicogenicamente. Os estudos podem incluir a RM encefálica;
níveis séricos de cobre e de ceruloplasmina e excreção de cobre na urina de
24 horas, estudos da função da tireoide e outros testes com base na suspeita
clínica. A avaliação diagnóstica pode incluir também uma prova terapêutica
de medicações tipicamente utilizadas em diversos transtornos orgânicos de
movimento, dependendo do estado clínico do paciente. É então necessário o
encaminhamento a um psiquiatra, com um acompanhamento cuidadoso do
paciente. O prognóstico é variável. As características sugestivas de um bom
prognóstico são início agudo, duração curta dos sintomas, funcionamento pré-mórbido sadio, ausência de outros transtornos orgânicos ou
psicogênicos e a presença de um precipitante identificável.