Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Reabilitação Inicial e Introdutória do AVE
FIGURA 9-45
Reabilitação Inicial e Introdutória do AVE Poucos eventos clínicos proporcionam tão grande desafio quanto para um
indivíduo previamente saudável e fisicamente vigoroso do que a
precipitada, absolutamente inesperada e emocionalmente devastadora perda
da função neurológica focal que ocorre com o AVE. Se o paciente for
literalmente derrubado no meio de um ambiente familiar, sem causas
aparentes de ameaças, ou se despertou do seu sono com incapacidade de
falar e/ou usar seus membros e/ou mantenha uma perda significativa da
visão ou entra em estado de coma, os médicos, a enfermagem e o
fisioterapeuta são responsáveis não somente por encontrar o mecanismo
fisiopatológico que levou ao evento, mas também por planejar a reabilitação
do paciente. Tal programa é multidimensional e muitas vezes instituído nas
primeiras 24 a 28 horas.
O posicionamento após o AVE é realizado com objetivos de prevenir
contraturas articulares, edema na extremidade parética, úlceras de pressão
sobre proeminências ósseas e aspiração. O paciente pode estar posicionado
inteiramente em supinação ou a 30 graus de elevação da cabeça
(dependendo do risco de aspiração) em um colchão firme com alívio da
pressão, quadris ligeiramente abduzidos, dedos apontando para cima com
auxílio de uso de rolos de toalhas ao longo da parte externa da coxa ou com
os membros inferiores repousando em talas e com os calcanhares fora da
cama, usando botas de alívio de pressão ou travesseiros sob as panturrilhas.
As contraturas em flexão plantar do tornozelo podem ser evitadas usando
um suporte ou talas de repouso, e o edema na extremidade superior pode ser
minimizado através da elevação do braço parético em um travesseiro. Os
pacientes devem ser mudados de decúbito no mínimo a cada 2 horas, se eles
não forem capazes de fazê-lo de forma independente. A posição mais
eficiente é a de decúbito lateral a 30 graus, usando travesseiros para apoiar
braço e perna paréticos.
Exercícios de amplitude de movimento passivos ajudam a prevenir
contraturas que podem desenvolver-se em músculos e tendões de membros
paréticos. Durante estes exercícios, o membro deve estar totalmente
apoiado e ser levado através de uma amplitude de movimento possível sem
causar dor.
Os treinos de transferência começam precocemente na reabilitação do
paciente com hemiplegia. A capacidade de manter a posição sentada com
assistência e de seguir as instruções são requisitos mínimos. Uma transferência assistida pode ser realizada usando uma placa de
deslizamento, a técnica de fuga lateral, ou a técnica do eixo de suporte, em
que o médico pode precisar bloquear o joelho e prestar assistência física
significativa para movimentar o paciente de uma superfície de assento para
outra. Isto é melhor ilustrado ao mover-se da cama para a cadeira de rodas;
conforme o paciente se recupera, o grau de assistência fornecida diminui,
com objetivo final de plena independência.
A depressão é outra complicação esperada em qualquer AVE maior. É
muito importante manter esta possibilidade em consideração em todas as
fases da terapia de reabilitação. O apoio e o incentivo iniciais da família são
essenciais, se forem possíveis. O médico deve estar alerta para a perda de
interesse em prosseguir os esforços de reabilitação, assim como observar
um ambiente potencialmente depressivo, quando um paciente com AVE
recente seja transferido para um local de reabilitação onde ele esteja
exposto a indivíduos com resultados semelhantes ou piores que não
parecem responder à terapia. O uso criterioso de agentes antidepressivos,
incluindo tricíclicos e selecionados bloqueadores de recaptação de
serotonina e epinefrina, pode revelar-se benéfico. A terapia cognitiva com a
supervisão de um psiquiatra e de um assistente social psiquiátrico também
se revela benéfica.