Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Distúrbios da Consciência
FIGURA 6-2
Distúrbios da Consciência Consciência é um estado de vigília e percepção de si e arredores. Na
descrição entre estado de consciência normal e coma (dormência
irresponsiva), muitos clínicos referem-se a um espectro ou graduações dos
estados de consciência diminuída levando ao coma. Letargia tem sido usada
para descrever um estado de vigília reduzida com déficits de atenção;
obnubilação, uma redução no alerta e na interação com o ambiente; e
estupor, estado irresponsivo com pouco ou nenhum movimento espontâneo,
no qual o paciente pode ser excitado temporariamente com estímulos
vigorosos. Essas descrições não são precisas e têm sido aplicadas, em geral,
para difusão de patologias metabólicas causando disfunção encefálica.
Outra terminologia pode ser mais específica. Por exemplo, o estado
vegetativo, que pode seguir o coma, descreve um estado no qual o indivíduo
não está consciente, porém tem ciclos de vigília-sono sem disfunção
encefálica cortical detectável. O estado minimamente consciente descreve
consciência gravemente alterada em associação a mínima consciência de si
e do ambiente. Mutismo acinético é uma condição de extrema lentificação
ou ausência de movimentos corporais, com perda da fala. Vigília e
consciência estão preservadas, porém a cognição é diminuída devido às
lesões bilaterais nos lobos frontais inferiores, hemisférios encefálicos,
formação reticular mesencefálica paramediana (FR), ou diencéfalo
posterior. A síndrome do encarceramento é um estado de consciência e
cognição preservadas, com paralisia completa do sistema motor voluntário
devido à destruição completa das vias corticoespinais e corticobulbar, na
ponte ou abaixo dela, ou doença grave do sistema nervoso. Movimentos
oculares podem estar preservados, permitindo alguma comunicação, e a
função cortical está intacta.
O substrato anatômico para a desordem na consciência é a disfunção na
formação reticular e no sistema ativador reticular ascendente (SARA), pois
a ativação do córtex encefálico durante o acordar e a vigília depende da
influência dessas estruturas. Na ausência de SARA, estímulo de qualquer
via sensitiva (p. ex., somatossensitiva, auditiva e visual) não pode excitar o
córtex encefálico. Três grupos de núcleos no tronco encefálico (locus
ceruleus, rafe e tegumento ventral) contribuem para a modulação dos
efeitos do SARA. Um grupo adicional de núcleos no prosencéfalo basal
(núcleo basal de Meynert) também contribui para a modulação difusa do
sistema.
Os principais núcleos da formação reticular estão presentes no bulbo,
ponte e mesencéfalo. O locus ceruleus está localizado abaixo da porção
lateral do assoalho da pontina rostral do quarto ventrículo. Seus axônios
estão distribuídos no córtex encefálico, tálamo, hipotálamo, córtex
cerebelar, tronco encefálico e medula espinal. Esses neurônios contendo
norepinefrina estão envolvidos na regulação da atenção, excitação cortical e
ciclo vigília-sono. Os núcleos da rafe estão agrupados na linha média do
bulbo, ponte e mesencéfalo, e constituem as projeções serotoninérgicas
envolvidas no ciclo de vigília-sono. Os núcleos próximos à junção
pontobulbar constituem o núcleo magno da rafe, que projeta-se à medula
espinal para modulação dor leve. Os núcleos na ponte rostral e mesencéfalo
projetam-se no tálamo, sistema límbico e córtex encefálico. A região
tegmental ventral está localizada posteromedial na substância negra
compacta, e seus neurônios dopaminérgicos projetam-se principalmente ao
acumbens, amígdala e córtex pré-frontal. Por último, neurônios colinérgicos
na ponte e mesencéfalo, projetam-se ao tálamo e regulam a excitabilidade
dos núcleos talâmicos. Ocorrendo juntas, as eferências de todos esses
núcleos fluem através da formação reticular paramediana do mesencéfalo e
dividem-se em raízes anterior lateral e posterior no diencéfalo. A raiz
posterior projeta-se para núcleos de transmissão e aos núcleos
intralaminares e outros, que possuem conexões corticais dispersas. A raiz
anterior entra na zona hipotalâmica lateral e é unida por projeções de outros
neurônios no hipotálamo e prosencéfalo basal. Lesões no bulbo ou ponte,
não afetam excitação ou vigília. Entretanto, lesões tegmentares
paramedianas no mesencéfalo rostral interrompem o SARA e levam ao
coma.
FIGURA 6-3