Transtorno da Personalidade Borderline

FIGURA 4-18

 

Transtorno da Personalidade Borderline O termo borderline era atribuído inicialmente a pacientes que não eram nem

neuróticos, nem psicóticos, mas que se mostravam como casos clinicamente

problemáticos. Atualmente, um diagnóstico de transtorno da personalidade

borderline (TPB) se refere a pacientes caracterizados por distúrbio

emocional e potencial crônico para o suicídio. De acordo com o Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), é preciso

que pacientes com TPB mostrem um “padrão difuso de instabilidade das

relações interpessoais, autoimagem e afetos, com impulsividade marcante

manifestando-se no início da idade adulta e presente em uma variedade de

contextos”. Mais especificamente, é preciso que os pacientes apresentem

pelo menos cinco sintomas dentre nove possíveis que podem ser

organizados em quatro categorias: afetivos, impulsivos, interpessoais e

cognitivos.

Sintomas afetivos incluem reatividade extrema do humor, sentimentos de

vazio crônico e raiva indevida ou intensa. Os sintomas impulsivos incluem

comportamento suicida recorrente, incluindo ideação, ameaças e tentativas

de suicídio, bem como atos automutilantes como cortar-se, queimar-se e

arranhar-se. Esses indivíduos podem exibir dois ou mais outros

comportamentos potencialmente prejudiciais a si mesmos, incluindo uso

abusivo de substâncias, gastos excessivos, comportamento sexual indevido,

compulsão alimentar ou direção imprudente. Mudanças repentinas e

drásticas em suas opiniões sobre os outros ocorrem com frequência. Dentro

do domínio interpessoal, pacientes com TPB podem sentir temores intensos

de abandono acoplados à raiva indevida, bem como uma sensação de

instabilidade de si mesmos caracterizada por metas e valores em constante

mutação. Os sintomas cognitivos podem ocorrer sob estresse extremo e

podem ser sentidos como ideação paranoide transitória ou sintomas

dissociativos. O estilo comportamental moderno de indivíduos com TPB é

de automutilação, funcionamento abaixo do nível verdadeiro de inteligência

ou capacidade, variando entre idealização e desvalorização nas relações

interpessoais e demonstrando um estilo cognitivo inflexível e impulsivo.

A prevalência de TPB é de aproximadamente 2% na população geral; a

maioria é de mulheres. Pacientes com TPB em geral se apresentam

clinicamente aos 18 anos de idade, tendem a usar mais serviços de

tratamento ambulatoriais, emergências e hospitais psiquiátricos. Atos de

comportamento automutilante são comuns, particularmente durante a idade adulta jovem. O suicídio consumado, o resultado mais devastador de

qualquer doença psiquiátrica, ocorre em 10% dos pacientes com TPB.

Transtornos comórbidos, em particular transtornos de humor e por uso de

substâncias, complicam o quadro de TPB e interferem na recuperação

sintomática, bem como no funcionamento psicossocial. Pacientes com TPB

são com frequência subdiagnosticados em virtude da sobreposição

sintomática com outras doenças. A gravidade e a prevalência do TPB

diminuem com a idade; aproximadamente 75% dos pacientes recuperam o

funcionamento próximo ao normal até os 40 anos de idade e, até os 50 anos,

quase 90% se recuperam.

Tanto fatores biológicos quanto psicossociais contribuem para o

desenvolvimento de TPB. Estudos de gêmeos demonstraram uma influência

genética no TPB, bem como nos sintomas centrais de instabilidade afetiva e

impulsividade. Parentes em primeiro grau de indivíduos com TPB exibem

taxas maiores de transtornos impulsivos. Déficits serotoninérgicos estão

ligados à impulsividade, embora nenhum marcador biológico específico do

transtorno global tenha sido identificado até agora. Fatores psicossociais

também contribuem e incluem disfunção familiar, eventos traumáticos

frequentes na infância, ambientes anuladores e histórias de uso abusivo

sexual ou físico.

Enquanto a farmacoterapia tem um papel no controle dos sintomas,

tratamentos psicossociais são considerados o método primário para tratar

TPB. A terapia comportamental dialética (TCD) é o tratamento psicossocial

mais intensamente pesquisado. Radicada na terapia cognitivo-

comportamental, a TCD usa terapia individual e de grupo para tratar a

impulsividade e a instabilidaade afetiva, ensinando habilidades de atenção

plena, regulagem das emoções e tolerância à pressão. Esse tratamento

reduziu tentativas de suicídio, hospitalizações e idas à emergência, além do

abandono da terapia. Treinamento em sistemas de terapia cognitivo-

comportamental para previsibilidade emocional e solução de problemas, e

até mesmo tratamentos psicodinâmicos (i.e., terapia baseada em

mentalização e terapia focada em transferência), demonstram resultados

preliminares favoráveis.

Existe muita controvérsia a respeito do uso da farmacoterapia para TPB.

No Reino Unido, a farmacoterapia não é recomendada para outra coisa

além do tratamento de transtornos comórbidos. Uma metanálise recente da farmacoterapia parece demonstrar efeitos benéficos para diversos grupos de

sintomas centrais. A patologia interpessoal sofreu um impacto significante

pelo antipsicótico aripiprazola. Anticonvulsivantes, incluindo topiramato,

valproato e lamotrigina, são os agentes de primeira linha preferenciais para

desregulagem afetiva, enquanto antipsicóticos de segunda geração (ASG) e

haloperidol também mostraram resultados positivos. O tratamento com

inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) só é recomendado

para pacientes com uma condição comórbida de eixo I (i.e., um episódio

depressivo maior) que demande tratamento antidepressivo. Não há

evidências de eficácia para outros sintomas de TPB, ou seja, componentes

impulsivos e cognitivos. Ao selecionar um tratamento farmacológico para o

transtorno da personalidade borderline, é importante considerar o potencial

de mau uso ou dependência, bem como os efeitos tóxicos potenciais de

superdosagem. Embora muitos sintomas de TPB sejam tratáveis com

farmacoterapia, o tratamento medicamentoso por si só não leva à remissão

desse transtorno.