Transtorno Depressivo Maior

FIGURA 4-2

 

Transtorno Depressivo Maior

O transtorno depressivo maior (TDM) é um transtorno do humor

caracterizado pela ocorrência de um ou mais episódios depressivos maiores durante a vida. Para diagnosticar um episódio depressivo maior, é preciso

que cinco (ou mais) dos seguintes nove sintomas estejam presentes todos os

dias ou quase todo dia durante o mesmo período de duas semanas e

representarem uma mudança em relação a um nível anterior de

funcionamento. Pelo menos um sintoma deve ser (1) humor deprimido ou

(2) anedonia (diminuição marcante do interesse ou do prazer em todas, ou

quase todas, as atividades). Os outros sete critérios são (3) aumento ou

diminuição significante no apetite ou no peso, (4) insônia ou hipersonia, (5)

retardo ou agitação psicomotora, (6) fadiga ou perda de energia, (7)

sentimentos de desvalia ou culpa excessiva ou indevida, (8) má

concentração ou dificuldade para tomar decisões e (9) pensamentos

recorrentes de morte, ideação suicida, ou uma tentativa de suicídio. É

preciso que esses sintomas causem sofrimento clinicamente significante ou

comprometam as áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes do

funcionamento e que não se devam aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância (p. ex., uma droga de uso abusivo, uma medicação) ou a uma

condição médica geral (p. ex., hipotiroidismo).

Os subtipos de depressão podem ser definidos pela presença de aspectos

psicóticos (delírios, alucinações), catatonia (distúrbios motores, como

imobilidade e agitação, movimentos estereotipados, mutismo), melancolia

(perda de peso, insônia, piora do estado pela manhã) ou atipismo

(hipersonia, hiperfagia), ou início de depressão no pós-parto.

Em estudos epidemiológicos, a relevância de TDM em 12 meses e

vitalícia era de, respectivamente, 5% a 7% e 13% a 18%, e a prevalência

não parece se dever predominantemente a etnia ou geografia (região do país

ou contextos urbanos). Em um recente levantamento epidemiológico nos

EUA, características como gênero feminino; origem indígena americana;

estado civil viúvo(a), separado(a) ou divorciado(a); estar desempregado, ou

incapacitado, ou ter baixa renda estavam significativamente associadas a

taxas mais elevadas de TDM. A média de idade de manifestação do TDM é

no começo dos 30 anos. As chances de manifestação de TDM na infância

são relativamente baixas, aumentam acentuadamente entre 12 e 16 anos de

idade e continuam a aumentar, embora mais gradualmente, até o começo

dos 40 anos. O diagnóstico de TDM está associado à presença de um ou

mais transtornos psiquiátricos durante a vida em quase 75% dos casos, incluindo transtornos de ansiedade (60%), transtornos por uso de

substâncias (25%) e transtornos do controle de impulsos (30%).

A base neurológica e a fisiopatologia do TDM continuam a ser

enigmáticas. É provável que tal obscuridade se deva à heterogenicidade do

TDM, que pode representar um grupo de transtornos com diversas

patologias subjacentes, nas quais tanto fatores genéticos quanto ambientais

têm uma influência. Estudos investigaram transtornos em vários

neurotransmissores (serotonina [5-HT, i.e., 5-hidroxitriptamina],

norepinefrina [NE] e dopamina e, mais recentemente, glutamato); em

mecanismos neuroendócrinos e neuroimunes, em particular o eixo

hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal envolvido na resposta ao estresse; e

em fatores neurotróficos que regulam a plasticidade cerebral. É importante

enfatizar que neurotransmissores e hormônios estão integrados em um

circuito anatômico e funcional que interage em diversos níveis. Estudos de

imagem e de exame post-mortem sugerem que pacientes com TDM

apresentam alterações moleculares e celulares estruturais sutis, dentro de

uma rede neural complexa envolvendo o córtex pré-frontal, o córtex do

cíngulo subgenual, o hipocampo e a amígdala.

A genética do TDM é complexa e multifatorial; esse transtorno ocorre

com frequência em famílias, tendo uma hereditariedade estimada de

aproximadamente 40%. Por meio de estudos de acoplamento, de associação

e genômicos, vários genes e regiões candidatos do genoma foram

identificados e podem contribuir ao TDM; entretanto, esses achados não são

consistentes em estudos de variáveis. É provável que cada gene individual

contribua apenas para uma proporção muito pequena da variância,

interagindo com fatores ambientais.

As opções de tratamento inicial do TDM são influenciadas por uma série

de fatores, incluindo gravidade dos sintomas, co-ocorrência de condições

médicas e psiquiátricas, fatores de estresse psicossociais e a preferência do

paciente. Medicações antidepressivas incluem inibidores seletivos da

recaptação de serotonina (ISRSs), geralmente usados como uma primeira

escolha, inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs),

antidepressivos tricíclicos (TGAs), inibidores da monoaminoxidase

(IMAOs) e outros, incluindo bupropiona, nefazodona, trazodona e

mirtazapina. A escolha por um antidepressivo se baseia no perfil de efeitos colaterais, tolerabilidade, segurança e história de resposta anterior ao

tratamento.

Depois de uma fase inicial de tratamento farmacológico de 2 a 3 meses

voltada para conseguir a remissão completa dos sintomas, a farmacoterapia

é tipicamente mantida por aproximadamente 4 a 9 meses para prevenir a

recidiva precoce. A psicoterapia, sozinha ou aliada a medicações, também

pode ser considerada como tratamento inicial para pacientes com TDM leve

a moderado. A terapia eletroconvulsivante (TEC) tem um grande potencial

de sucesso como opção de tratamento para pacientes mais gravemente

doentes, que apresentem aspectos psicóticos ou catatonia ou para os que se

encontram em estados agudamente suicidas.