Exame Motor Cerebelar

FIGURA 8-14

 

Exame Motor Cerebelar

A incoordenação cerebelar se caracteriza pelo distúrbio da frequência, do

ritmo e da força dos movimentos. Isso se manifesta por alteração do controle oculomotor; da articulação (disartria); da postura, do equilíbrio e

da marcha (ataxia); e do movimento dos membros (dismetria). A gravidade

do envolvimento pode ser graduada usando-se escalas para a avaliação de

ataxia.

 

Movimentos Oculares

As lesões cerebelares produzem uma fixação ocular instável na posição

primária, oscilações microsacádicas, abalos de onda quadrada, flutter

ocular, oscilações oculares horizontais e opsoclonia. Os movimentos

oculares de acompanhamento evidenciam intrusões sacádicas — arrancos

ao se acompanhar um alvo em movimento. O olhar volitivo (sácades) se

mostra hipermétrico (passar do ponto) ou hipométrico (ficar aquém do

ponto/compensar). O nistagmo evocado pelo olhar com batidas direcionais

apresenta uma fase rápida na direção do olhar excêntrico e uma fase lenta

na direção oposta. O nistagmo de batidas descendentes no olhar primário

indica lesões na junção cervicobulbar, um nistagmo de batidas ascendentes

indica lesões na linha média ou toxicidade de fármacos.

O reflexo vestíbulo-ocular (RVO) mantém a estabilização na retina de

imagens visualizadas durante o movimento da cabeça. Os olhos do paciente

não devem se mover acompanhando a cabeça na rotação passiva do tronco

e da cabeça enquanto ele focaliza sua própria mão. O não cancelamento do

RVO por lesões do vestibulocerebelo se manifesta por movimentos oculares

sacádicos.

A lentificação dos movimentos oculares ocasionando oftalmoplegia

ocorre nas ataxias espinocerebelares e nos transtornos mitocondriais. Os

pacientes que apresentam apraxia oculomotora não conseguem dirigir o

olhar voluntariamente e efetuar impulsos da cabeça para iniciar esses

movimentos.

 

Fala/Deglutição

A disartria cerebelar é descrita como “fala escandida.” As sílabas são mal

articuladas, a cadência é mais lenta e irregular e as consoantes bucais,

palatinas e linguais rápidas ou alternadas são degradadas. A disartria é

complicada por um controle deficiente do volume. A respiração atáxica afeta a qualidade da fala. A alteração do controle dos músculos da

deglutição ocasiona disfagia e um risco de aspiração.

 

Controle Motor

O tônus em repouso nas patologias puramente cerebelares se mostra

geralmente diminuído, ou hipotônico. Pode haver uma dificuldade espástica

ou uma espasticidade franca na presença concomitante de uma patologia

medular espinal em alguns transtornos atáxicos hereditários. As lesões

cerebelares não produzem fraqueza, mas pode haver a lentificação do início

e da geração de força. A ataxia do tronco ocorre em lesões da linha média,

incluindo a titubeação, ou seja, a oscilação da cabeça e do tronco. O

paciente tem uma postura estática de base mais ampla e é incapaz de ficar

de pé com os pés em tandem (um pé atrás do outro) ou em um pé só. A

marcha atáxica cerebelar é cambaleante, desigual, irregular e oscilando de

um lado para o outro. As lesões unilaterais causam um cambalear para o

lado afetado.

 

Coordenação de Braços e Pernas

A dismetria (do grego dis e metron [medir]) é o distúrbio da capacidade de

regular, julgar e controlar o comportamento, tanto no domínio motor quanto

no cognitivo (Fig. 8-15). A síndrome motora cerebelar causa dificuldade na

avaliação de distâncias, da trajetória de movimentos intencionais e da força

necessária para os movimentos. São particularmente afetados os

movimentos compostos (envolvendo mais de uma articulação). A orientação

visual melhora minimamente o resultado final.

O tremor postural é avaliado com os braços estendidos na posição

pronada. O rebote é testado com o examinador deslocando o braço para

baixo, observando quanto à ultrapassagem do alvo acima do ponto de

partida. As características da dismetria incluem o tremor no ponto final,

ultrapassar os alvos visados (hipermetria) ou ficar aquém deles (hipometria)

e a oscilação no cotovelo. Essas alterações são avaliadas pelo teste dedo-

nariz; o paciente leva o dedo indicador a seu nariz e depois ao dedo do

examinador mantido firme com o braço estendido. O tremor aumenta com a

proximidade do alvo; a direção do tremor é geralmente perpendicular à

direção do movimento. O teste de perseguição/espelho do dedo mede o passar do ponto/ficar aquém dele. O paciente aponta para o dedo do

examinador mantido com o braço estendido, acompanhando seus

movimentos sequenciais horizontal e verticalmente. A disdiadococinesia é

a degradação dos movimentos alternados rápidos, testada pela

pronação/supinação do antebraço. Bater o dedo indicado na prega do

polegar avalia o controle motor fino. A disritmia é uma incapacidade de

gerar ritmos normais, avaliada batendo-se rapidamente a mão em uma

superfície ou o calcanhar no solo.

O teste do calcanhar ao joelho, realizado com o paciente em decúbito

dorsal, avalia a coordenação das pernas. O calcanhar é colocado sobre o

joelho oposto e movido canela abaixo. Em pacientes presos a uma cadeira

de rodas o calcanhar é levado até o joelho da perna oposta, mantida paralela

ao solo. A ultrapassagem do ponto proximal ocorre quando o calcanhar é

colocado sobre o joelho e há tremor enquanto o calcanhar é mantido nessa

posição. Lentificação, abalos espasmódicos ou movimentos de um lado para

o outro são notados enquanto o calcanhar se move perna abaixo. No teste de

desenho de um círculo, o paciente em decúbito dorsal traça um círculo no

ar; a decomposição se manifesta por movimentos irregulares ou caóticos.

O tremor cerebelar é de grande amplitude, de 2 a 3 Hz e pode envolver

muitas partes do corpo. O tremor rubral, por lesões do núcleo rubro e de

suas conexões, envolve múltiplas articulações, muda de direção e é com

frequência rotatório. O tremor palatino é lento e semirrítmico, decorrendo

de lesões do triângulo mioclônico de Guillain-Mollaret dessa rede neuronal

do tronco encefálico/cerebelo (do núcleo denteado ao núcleo rubro e ao

núcleo olivar inferior).