Tuberculose Encefálica e da Medula Espinal

FIGURA 11-10

 

Tuberculose Encefálica e da Medula Espinal Infecções do sistema nervoso central pelo Mycobacterium tuberculosis

podem assumir uma variedade de formas, incluindo uma meningoencefalite

fulminante aguda, uma meningite subaguda, tuberculoma e uma tuberculose

vertebral (doença de Pott). A infecção pelo M. tuberculosis é adquirida pela

inalação de gotículas aerossolizadas. A meningite por tuberculose não se

desenvolve agudamente a partir de disseminação hematogênica de bacilos

de tuberculose para as meninges. Preferencialmente, tubérculos miliares

isolados se formam no parênquima encefálico ou nas meninges durante

disseminação hematogênica dos bacilos, aumentando subsequentemente,

sendo usualmente caseosos. Focos caseosos subependimais podem

permanecer quiescentes por meses ou anos, mas então podem eliminar

bacilos e antígenos de tuberculose no espaço subaracnoide, causando

meningite. As complicações neurológicas da meningite por tuberculose são

iniciadas pela reação inflamatória intensa à eliminação de bacilos de

tuberculose e antígenos tuberculosos no espaço subaracnoide. A reação

inflamatória leva à produção de um exsudato espesso que preenche as

cisternas basilares, obstruindo o fluxo do líquido cerebroespinal (LCS) e

circundando os nervos cranianos. A vasculite tipicamente envolve os vasos

sanguíneos principais na base do encéfalo, resultando em isquemia e infarto

encefálico. A meningite por tuberculose pode se manifestar como uma

meningite subaguda ou uma meningite fulminante, se assemelhando a uma

meningite bacteriana. Quando a apresentação é a de uma meningite

subaguda, estão frequentemente presentes cefaleia, febre e letargia por

quatro semanas ou mais antes do paciente se apresentar para avaliação. Os

pacientes procuram atendimento com queixas de cefaleia persistente, suores

noturnos, rigidez de nuca e letargia. Anormalidades de nervos cranianos

ocorrem em aproximadamente um quarto dos pacientes.

O diagnóstico de meningite por tuberculose é feito por exame do líquido

espinal. As anormalidades clássicas do líquido espinal na meningite por

tuberculose são: (1) elevação da pressão de abertura, (2) pleocitose

linfocítica, (3) uma concentração de proteína elevada na faixa de 100 a 500

mg/dL, e (4) uma concentração de glicose reduzida. Uma concentração de

glicose no LCS entre 45 e 35 mg/dL em associação com uma pleocitose

linfocítica e uma cefaleia persistente, rigidez de nuca, fadiga, suores

noturnos e febre é altamente suspeito de meningite por tuberculose. No

estágio inicial da doença clínica, leucócitos polimorfonucleares podem predominar no líquido espinal, mas os linfócitos tipicamente se tornam o

tipo celular predominante em 48 horas. A concentração de glicose no LCS

está apenas levemente reduzida. O último tubo de líquido coletado durante

a punção lombar é o melhor para ser submetido para confecção de

esfregaço para coloração de bacilo álcool-ácido resistente. A cultura do

LCS leva de 4 a 8 semanas para identificar o organismo, exceto em casos de

meningite fulminante por tuberculose, em que a cultura é frequentemente

positiva entre 1 e 2 semanas. Existe uma reação em cadeia de polimerase

em (PCR) disponível para pesquisa de ácido ribonucleico ribossomal

(rRNA) de M. tuberculosis. Anormalidades na neuroimagem não são

específicas e incluem realce das meninges após administração de contraste,

hidrocefalia comunicante e/ou obstrutiva e infartos típicos nos núcleos da

base. Pacientes devem ser submetidos a radiografias de tórax e teste de

tuberculina intradérmico. O teste cutâneo de tuberculina pode ser negativo,

pois pacientes com tuberculose no sistema nervoso central (SNC) estão

imunossuprimidos. Com o tratamento, o teste cutâneo pode se tornar

positivo. O tratamento de meningite por tuberculose inclui uma combinação

de isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e piridoxina. A terapia

com dexametasona é recomendada para pacientes que desenvolvem

hidrocéfalo. Esta complicação também pode requerer uma ventriculostomia

ou uma derivação ventrículo-peritoneal.

Os tuberculomas se manifestam na forma de lesões ocupantes de espaço.

Ao exame de tomografia computadorizada (TC), elas frequentemente

apresentam a aparência de um ninho central de calcificação circundado por

uma margem de realce e/ou edema. Os tuberculomas podem se desenvolver

durante o curso da terapia para meningite por tuberculose. O tratamento dos

tuberculomas inclui um regime de três ou quatro fármacos similar ao

tratamento da meningite por tuberculose. Tuberculomas superficiais podem

ser excisados cirurgicamente se não responderem a quimioterapia

antituberculose.

A doença de Pott se refere à tuberculose vertebral ou espondilite por

tuberculose. Dois ou mais corpos vertebrais adjacentes estão

frequentemente envolvidos, e a infecção pode se disseminar para o disco

e/ou espaço epidural. A coluna torácica e a lombar são as áreas mais

comumente afetadas e, portanto, a apresentação clínica é a de dor nas costas

na área torácica ou lombar e febre. Quando o espaço epidural está envolvido, podem se desenvolver sinais e sintomas de compressão

progressiva da medula espinal. O diagnóstico é feito por aspiração

estereotáxica da lesão. O tratamento inclui quimioterapia antituberculose e

descompressão cirúrgica caso esteja presente a compressão da medula

espinal.