Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Doença de alzheimer: distribuição da patologia
Doença de alzheimer: distribuição da
patologia
O diagnóstico de doença de Alzheimer é determinado na autópsia com base
na presença de suas características histopatológicas cardeais, os
emaranhados neurofibrilares e as placas amilóideas.
As placas amilóideas são abundantes no córtex encefálico dos indivíduos
com doença de Alzheimer, particularmente nas regiões parietal e frontal.
Também se observa com frequência a deposição amilóidea nas artérias
leptomeníngeas como uma angiopatia amilóidea. Estudos de autópsia e,
mais recentemente, técnicas de imagens amilóideas, revelaram que as
placas amilóideas começam a se acumular no encéfalo anos, talvez décadas,
antes do surgimento de sintomas clinicamente reconhecíveis, e são
encontradas nas regiões corticais com alta atividade metabólica, como a
rede em modo padrão (default mode) que é ativa quando um indivíduo está
em repouso e não participa de uma tarefa cognitiva específica. As regiões,
como o pré-cúneo e cingulado posterior, que possuem fortes conexões com
o hipocampo estão entre as áreas afetadas primeiro.
Os emaranhados neurofibrilares (ENF) se acumulam de modo previsível,
à medida que o indivíduo envelhece, e são um acompanhamento
onipresente do envelhecimento. O acúmulo desses ENFs começa no lobo
temporal medial (amígdala e córtex entorrinal) estendendo-se gradualmente
a todo o sistema límbico (hipocampo e córtices do cíngulo) e
posteriormente a todo o isocórtex. O padrão estereotipado de acúmulo é
usado no estagiamento patológico da doença (estagiamento de Braak). O
estagiamento patológico de DA baseia-se em um padrão hierárquico de
aparecimento dos emaranhados neurofibrilares em várias regiões. Existem
dois estágios transentorrinais “pré-sintomáticos”, nos quais os ENFs
permanecem no córtex perirrinal. No estágio III, os ENFs envolvem as
regiões límbicas e a camada II do córtex entorrinal. O estágio IV da DA é
marcado por ENFs mais extensos nas regiões límbicas, na camada IV
entorrinal e região CA1 hipocampal. Esses últimos estágios (III e IV)
correspondem clinicamente a comprometimento cognitivo leve (CCL) e não
à demência. O CCL representa um estágio intermediário entre o
envelhecimento normal e a demência. Tipicamente, os pacientes notam problemas de memória subjetiva, necessidade de fazer listas assim como
“deslizes” da memória a curto prazo; mas essas alterações não são graves o
suficiente para interferir nas atividades diárias. À medida que o estágio
patológico da DA progride, os ENFs se acumulam nas regiões
inferotemporal, retrosplenial e, eventualmente, no córtex de associação,
enquanto o córtex motor primário é poupado. Nesses estágios, as
características clínicas de DA estão presentes e incluem comprometimentos
de memória, julgamento, orientação, linguagem e tomada de decisões.
É interessante notar que algum emaranhado patológico está presente em
todos os idosos, embora os indivíduos com DA tenham maior carga de
emaranhados neurofibrilares e uma distribuição muito mais difusa em todo
o isocórtex. A região CA1 do hipocampo e o córtex entorrinal são
particularmente suscetíveis ao acúmulo tanto de placas quanto de
emaranhados nos estágios iniciais da doença. Essas regiões são importantes
para mediar a formação de memórias, e sua degeneração é responsável
pelos comprometimentos proeminentes na memória a curto prazo
observados em pacientes de DA.
Os dados bioquímicos dos pacientes com DA revelam diminuição inicial
na colina acetiltransferase e acetilcolinesterase, indicando disfunção da via
neural que utiliza acetilcolina como neurotransmissor. O número de
neurônios encontra-se reduzido no núcleo basilar (de Meynert), que possui
inervações neuronais colinérgicas na maior parte do córtex cerebral. A
degeneração seletiva dos neurônios colinérgicos mesencefálicos basais
resulta em um déficit colinérgico que contribui para os sintomas da DA.
Esses achados levaram ao desenvolvimento dos primeiros tratamentos
efetivos em melhorar os sintomas de DA, os inibidores da
acetilcolinesterase, que agem pelo aumento dos níveis cerebrais de
acetilcolina.
FIGURA 2-26