Trombose do Seio Venoso

FIGURA 9-33

 

Trombose do Seio Venoso Seios venosos da dura-máter

Localizados entre as duas camadas da dura-máter, os seios venosos são

divididos em um grupo posterossuperior dentro da parte superior e posterior

do crânio e um grupo anteroinferior situado na base do crânio, consistindo

dos seios e plexos pares.

 

Grupo Posterossuperior

 

Seio Sagital Superior (SSS)

O seio sagital superior atravessa a margem superior da foice encefálico,

gradualmente aumentando na direção conforme ele transita posteriormente,

recebendo veias cerebrais posteriores e veias do pericrânio, da díploe e da

dura-máter. Sua porção anterior está eventualmente ausente, substituída por

duas veias que convergem atrás da sutura coronária. O SSS termina perto da

protuberância occipital e se junta ao seio reto para formar a confluência dos

seios (tórcula de Herophili).

 

Seio Sagital Inferior (SSI)

O seio sagital inferior atravessa os dois terços posteriores da margem menor

da foice encefálico; ele se torna maior conforme ele recebe veias da foice e

das superfícies mediais dos hemisférios encefálicos para se juntar à grande

veia cerebral de Galeno, formando o seio reto.

 

Seio Reto

O seio reto está localizado na junção da foice encefálica com o tentório do

cerebelo. Recebendo veias cerebelares superiores para terminar e se juntar à

confluência dos seios. É geralmente um único canal, embora

ocasionalmente dobrado ou triplicado.

 

Seios Transversais (bilaterais, geralmente de tamanho desigual)

Os seios transversos estão na protuberância occipital interna, onde

geralmente o lado direito é a continuação direta do SSS, enquanto o outro

deriva do seio reto. Cada um se torna maior correndo anterolateralmente

dentro da margem do tentório do cerebelo, recebendo os seios petroso

superior e inferior encefálico, e veias cerebelares, diploicas, condiloides e mastoides. Eles deixam o tentório, entrando no forame jugular como seio

sigmoide.

 

Seios Sigmoides

Os seios sigmoides são continuações dos seios transversos situadas sobre os

ossos mastoides temporais. Eles terminam nos foramens jugulares,

drenando para as veias jugulares internas.

 

Seio Occipital

O seio occipital é o menor, geralmente o único seio proveniente de

pequenos canais venosos no forame magno, se comunica com o seio

transverso e termina na confluência dos seios.

 

Grupo Anteroinferior

 

Seios Cavernosos

Os seios cavernosos são redes irregulares de comunicação de canais

venosos começando nas fissuras orbitais superiores e se estendendo até o

ápice petroso dos ossos temporais. A artéria carótida interna, o plexo

carotídeo e o nervo abducente repousam na sua parede medial, enquanto os

nervos oculomotor, troclear e divisões oftálmicas/maxilares dos nervos

trigêmeos atravessam a parede lateral. Cada seio recebe as veias oftálmicas

(superior e inferior), as cerebrais médias e o pequeno seio esfenoparietal,

que se comunica via seios intercavernosos. Estes drenam nos seios

transversos através dos seios petrosos superiores, veia jugular interna

através dos seios petrosos inferiores, no plexo de veias da artéria carótida

interna, e no plexo venoso pterigoide

FIGURA 9-34

 

Seios Intercavernosos Seios anterior e posterior se conectam com os dois seios cavernosos,

formando um círculo venoso em torno da haste pituitária.

 

Seios Esfenoparietais

Eles cursam ao longo da superfície inferior da asa menor do osso esfenoide

e drenam nos seios cavernosos.

 

Seio Petroso

(1) Os seios petrosos superiores recebem o sangue a partir do cerebelo, veia

cerebral inferior e cavidade timpânica; atravessam o tentório do cerebelo; e

conectam os seios cavernoso e transverso. (2) Seios petrosos inferiores se

originam dentro do sulco petroso inferior, na junção dos ossos temporal

petroso e occipital basilar e do forame jugular. Estes recebem sangue a

partir das veias auditivas internas, bulbo, ponte e cerebelo, e conectam o

seio cavernoso com o bulbo da veia jugular interna.

 

Plexo Basilar

O plexo basilar consiste em entrelaçamento de canais venosos sobre o osso

occipital basilar, que liga os seios petrosos inferiores ao mesmo tempo que

drena o plexo venoso vertebral anterior.

 

Sistema venoso encefálico

Considera-se que as veias cerebrais sejam relacionadas tanto com estruturas

encefálicas superficiais, quanto com profundas.

 

Grupo Superficial

Estas veias drenam o córtex encefálico e a substância branca subcortical

para drenar dentro dos seios sagital superior, reto, transverso e cavernoso.

Estes incluem as seguintes: (1) a grande anastomótica de Trolard, ligando

as veias cerebrais médias ao seio sagital superior; (2) a veia de Labbé,

conectando as veias cerebrais médias com os seios transversos; (3) as veias

cerebrais médias, recebendo ramos comunicantes das veias de Trolard e

Labbé e drenando dentro dos seios cavernosos.

As veias da fossa posterior drenam o cerebelo e o tronco encefálico e são

divididas em (1) veia superior (galênica), incluindo as veias pré-central,

cerebelar superior, vermiana superior, mesencefálica posterior,

mesencefálica lateral, quadrigeminal e pontomesencefálica anterior, que

drenam a porção superior do cerebelo e do tronco encefálico superior na

veia galênica; (2) veia anterior (petrosa), incluindo a veia petrosa, bulbar

anterior, hemisférica cerebelar e bulbar lateral e algumas veias cerebelares

bi-hemisféricas. Elas drenam na confluência dos seios e no entorno dos

seios transversais.

 

Grupo Profundo

Estas veias drenam a substância branca central e os núcleos da base,

drenando dentro das veias subependimais dos ventrículos laterais. As veias

subependimais principais incluem (1) veias septais drenando os cornos

frontais dos ventrículos laterais próximo ao septo pelúcido, corpo caloso e

substância branca frontal profunda; se unindo com (2) as veias

talamoestriadas formadas pelas veias terminais e caudadas anteriores. Estas

correm no assoalho do ventrículo lateral e drenam para (3) as veias

cerebrais internas; cada uma recebendo sangue a partir das veias

talamoestriada, corióidea, septal, epitalâmica e ventricular lateral e

situando-se dentro do teto do terceiro ventrículo. Ambas as veias cerebrais

internas se unem sob o esplênio do corpo caloso para se fundir com (4) as

veias basais de Rosenthal surgindo dentro da fissura sylviana. Estas

recebem sangue da veia cerebral anterior, cerebral média profunda e veias

estriadas inferiores. Então, cursam em torno dos pedúnculos encefálicos e

teto do mesencéfalo para formar a grande veia cerebral de Galeno

(galênica). Esta se curva em torno do esplênio na cisterna quadrigeminal,

terminando perto do ápice tentorial, onde se une ao seio sagital inferior

para formar o seio reto.

FIGURA 9-35

Diagnóstico e tratamento da trombose do

 

seio venoso encefálico

As infecções e o aumento da coagulação são as principais causas de

oclusões dos seios venosos e durais. Muitos casos ocorrem durante a

gravidez e o puerpério. Os seios sagital e lateral estão mais frequentemente

envolvidos. O principal sintoma é a dor de cabeça, e pode ser o único

sintoma. Edema encefálico, infarto e hemorragia podem se desenvolver em

regiões encefálicas drenadas pelas veias ocluídas. Nestes pacientes, déficits

neurológicos focais e convulsões ocorrem com frequência. Em alguns

pacientes, a oclusão do seio dural conduz a uma síndrome encefálica

pseudotumoral de aumento da pressão intracraniana.

Na maioria dos pacientes, o nível de dímero-d no sangue está aumentado,

refletindo aumento da coagulação sanguínea. Estudos de imagem encefálica

radiológica são necessários para estabelecer o diagnóstico de trombose do

seio venoso encefálico, com suspeita por motivos clínicos. A visualização

direta do seio ou veia trombosado confirma conclusivamente o diagnóstico

definitivo.

A avaliação inicial geralmente usa tomografia computadorizada (TC)

axial simples do encéfalo. A TC simples pode mostrar evidências de

inchaço encefálico (swelling), edema encefálico ou infartos venosos que

tendem a ser hemorrágicos com grandes edemas circundantes e sem

conformidades com territórios vasculares arteriais bem definidos (Fig. 9-13

e Figs. 9-21 a 9-23). No entanto, a TC simples pode mostrar somente

anormalidades sutis e inespecíficas na ausência de infarto venoso. A

administração de contraste pode aumentar a sensibilidade da TC no

diagnóstico de trombose do seio venoso encefálico. A ressonância

magnética (RM) é superior à TC e é a modalidade de imagem de escolha.

Os principais seios e veias encefálicos podem ser bem identificados por

venografia por ressonância magnética (VRM), venografia por TC (VTC) ou

angiografia convencional com cateter. A Figura 9-35, D, representa uma

VRM normal mostrando os grandes seios e veias, enquanto a Figura 9-35,

B, retrata a VRM mostrando ausência de fluxo na porção posterior do seio

sagital superior e em algumas das veias corticais vizinhas. A angiografia

convencional com uma fase venosa prolongada é o padrão-ouro para o

diagnóstico da trombose do seio ou veia encefálico (Fig. 9-35, C) e seu uso

é geralmente reservado para casos com alto grau de suspeição onde a VRM

e a VTC são negativas ou não conclusivas.

O tratamento específico da trombose do seio venoso encefálico depende

da etiologia subjacente. A maioria dos pacientes sem contraindicações para

anticoagulação é inicialmente tratada tanto com heparina subcutânea de

baixo peso molecular ajustada ao peso corporal quanto com heparina

intravenosa com dose ajustada, e transição para uso de anticoagulante oral

para evitar extensão do trombo e prevenir embolia pulmonar. A duração

ótima da anticoagulação oral é incerta e varia de 3 a 12 meses em casos

idiopáticos ou naqueles provocados por fármacos trombogênicos, até o uso

de anticoagulação por toda a vida naqueles com trombofilia.

A trombólise local pode ser usada ocasionalmente em pacientes que têm

deterioração mesmo com anticoagulação e naqueles em quem outras causas

de deterioração foram excluídas. O tratamento sintomático inclui o controle

do aumento da pressão intracraniana, uso de medicamentos antiepilépticos e

analgésicos para dor de cabeça.