Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Encefalopatia Hipertensiva
FIGURA 9-28
Encefalopatia Hipertensiva A encefalopatia hipertensiva se refere às consequências para a função
encefálica associadas a aumentos graves e agudos na pressão arterial
sistêmica. Os efeitos da hipertensão grave envolvem uma variedade de
manifestações clínicas, incluindo crises tônico-clônicas generalizadas,
diminuição do nível de consciência, cegueira cortical e características de
fundo de olho de retinopatia hipertensiva ou hipertensão “maligna”. Este
quadro clínico tem uma imagem correlacionada na tomografia
computadorizada (TC) e especialmente na ressonância magnética (RM) na
forma de um sinal anormal que envolve especialmente a substância branca
dos hemisférios encefálicos, de modo predominante posterior. Devido a
estas mudanças tenderem a ser reversíveis após a normalização da pressão
arterial, a imagem inicial correlata de encefalopatia hipertensiva foi
inicialmente rotulada de síndrome de leucoencefalopatia posterior
reversível.
As características na RM da síndrome são edema vasogênico, que
corresponde a um sinal luminoso em sequências de imagens ponderadas
com difusão (DWI) assim como em mapas de coeficiente de difusão
aparente (CDA), a última diferenciação do edema vasogênico de infarto,
pois é esperado que este último mostre diminuição de sinal acompanhando
o sinal luminoso de DWI. Estas características são geralmente reversíveis, o
mesmo para as manifestações clínicas, incluindo cegueira cortical. As
características da síndrome de leucoencefalopatia posterior demonstram
variabilidade substancial, porque as mudanças na RM podem também ter
uma localização anterior, com envolvimento da substância branca assim
como da cinzenta e pode haver uma reversibilidade somente parcial.
Um aspecto importante desta doença que precisa ser enfatizado é que a
encefalopatia hipertensiva não é uma função da elevação dos níveis
absolutos da pressão sanguínea sistêmica, mas sim de um aumento na
percentagem da pressão sanguínea baseado na pressão sanguínea de base do
paciente individualmente. Assim, uma pessoa normotensa pode apresentar
esta encefalopatia após uma modesta elevação da pressão sanguínea,
enquanto um paciente hipertenso crônico pode exigir uma grave elevação
da pressão arterial para que a síndrome se desenvolva. Embora a maioria
dos pacientes experimente recuperação clínica com resolução concomitante
das alterações de imagem após o controle da pressão arterial, há um
potencial para a ocorrência de déficits persistentes como resultado de hemorragia intraencefálica concomitante nas áreas do encéfalo afetadas
pela encefalopatia.
Há certo número de variações na clínica, assim como na imagem em
pacientes que apresentam encefalopatia hipertensiva. Uma ocasionalmente
vista é uma síndrome que predominantemente afeta o tronco encefálico e o
cerebelo e se apresenta com dor de cabeça, náuseas e vômitos, assim como
sinais brandos e não específicos do tronco encefálico, tais como distúrbios
da marcha, na ocorrência do edema vasogênico nítido, algumas vezes
envolvendo toda a extensão do tronco encefálico. Em alguns casos, o
paciente pode efetivamente não ter quaisquer sinais clínicos de
comprometimento do tronco encefálico ao ter o edema vasogênico nítido
nesta área; isso destaca o fato de que as mudanças de imagem refletem o
edema, não o infarto.
A patogênese da síndrome clínica-radiológica de encefalopatia
hipertensiva é pensada de modo a refletir os efeitos de um aumento agudo
na pressão arterial, levando à necrose fibrinoide da parede arterial com
aumento na permeabilidade da barreira hematoencefálica e perda da
autorregulação encefálica, com o resultado final de formação do edema
vasogênico. Ainda não está claro porque a maior parte dos casos envolve os
aspectos posteriores dos hemisférios encefálicos. A teoria que prevalece é a
de que a circulação encefálica posterior tem menos inervação simpática do
que a circulação anterior, tornando-a assim mais propensa à vasodilatação
com desenvolvimento do edema encefálico, no caso de um súbito aumento
na pressão arterial sistêmica.