Coleção Netter de Ilustrações Médicas, Volume 7: Sistema Nervoso, Cérebro Parte I
Tratamento cirúrgico da hidrocefalia
FIGURA 1-16
Tratamento cirúrgico da hidrocefalia O tratamento da hidrocefalia depende da etiologia e de fatores, como idade,
comorbidades e anatomia do paciente. Quando a condição é secundária a
tumor ou cisto que bloqueia as vias de saída do fluxo de LCR, pode ser
suficiente a remoção do tumor ou fenestração do cisto. Todavia, a maioria
dos pacientes com hidrocefalia comunicante ou obstrutiva requer o
procedimento de derivação do LCR para compensar a absorção prejudicada
ou o bloqueio. Procedimentos bem-sucedidos de derivação do LCR podem
deter a progressiva dilatação ventricular e a elevação da pressão
intracraniana, e geralmente levam à melhora da função neurológica. A
derivação de LCR pode ser obtida com procedimentos endoscópicos, que
desviam uma obstrução, pela inserção de uma via secundária para deslocar
o LCR para um local alternativo para absorção na corrente sanguínea.
A hidrocefalia transitória pode ser tratada temporariamente com
ventriculostomia externa ou dreno lombar. Esses sistemas temporários de
drenagem permitem o monitoramento constante de quantidade e caráter da
drenagem do LCR, o que pode ser bastante útil em pacientes com um
exame neurológico limitado. No caso de hidrocefalia obstrutiva, a derivação
do LCR deve ocorrer acima do bloqueio. Em bebês pré-termo, o tratamento
temporário da hidrocefalia sintomática é alcançado com derivação
ventriculossubgaleal, que drena o LCR para dentro de uma bolsa subgaleal
ou para dentro de um dispositivo de acesso ventricular que possui um
reservatório para remover o LCR. Depois que o bebê atingir um tamanho
adequado, é realizado um procedimento mais permanente de derivação de
LCR, se necessário.
Procedimentos endoscópicos para derivação do LCR incluem
ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo (VET), fenestração de
cisto, coagulação do plexo coroide e outros procedimentos. O sucesso
desses procedimentos depende de muitos fatores, incluindo a seleção do
paciente e detalhes anatômicos específicos. O benefício primário dos
procedimentos endoscópicos é evitar o implante dos componentes de
derivação que posteriormente possam funcionar mal, tornar-se infectados
ou induzir sua dependência. Os procedimentos endoscópicos para derivação
de LCR podem apresentar falha tardia, e todos os pacientes após os
procedimentos endoscópicos continuam a necessitar de supervisão
neurocirúrgica crônica da mesma forma que os pacientes com componentes
de derivação.
O sistema de derivação mais usado é o ventriculoperitoneal com válvula.
Seus componentes são fabricados com o material Silastic, e alguns são
impregnados com antibióticos para diminuir o risco de infecção. A ponta do
cateter ventricular é direcionada para o corno frontal de um ventrículo
lateral a partir de uma trajetória frontal ou parietoccipital. Quando o cateter
sai do crânio no espaço subcutâneo, ele está conectado a uma válvula.
Alguns cirurgiões usam um reservatório interposto. O objetivo da válvula é
minimizar a excessiva drenagem e subsequente colapso do sistema
ventricular e a formação de hematomas subdurais potencialmente fatais.
Vários tipos de válvulas têm sido projetados; nenhuma entretanto provou
ser superior em um estudo multicêntrico bem planejado. A tubulação da
derivação pode conter uma válvula na ponta distal. A tubulação de
derivação distal subcutânea é inserida na cavidade peritoneal, onde o
peritônio absorve o LCR de volta às veias sistêmicas. Uma tubulação
adequada é colocada em bebês para diminuir a chance de ser necessário um
procedimento de alongamento. Os locais alternativos de tubulação distal
incluem o átrio direito ou a cavidade pleural. São utilizadas derivações
lomboperitoneais em pacientes selecionados. Ocasionalmente, é necessário
obter LCR de um paciente com uma derivação ou injetar antibióticos ou
quimioterapia dentro do sistema ventricular e não via punção lombar.
Raramente, pode-se também injetar material de contraste para identificar
loculações dentro da cavidade ventricular. Qualquer manipulação de uma
derivação por um não neurocirurgião só deve ser realizada em colaboração
direta com um neurocirurgião.
O sucesso a longo prazo de um procedimento de derivação do LCR
depende da permeabilidade continuada do shunt ou da abertura
endoscópica. A falha de uma fenestração endoscópica pode levar aos
mesmos sintomas e sinais de declínio neurológico, como uma falha da
derivação. Depois de receber o implante, os pacientes que anteriormente
tenham absorvido uma porção de seu LCR podem se tornar completamente
dependentes dele para desviar o LCR. A apresentação clínica de um
paciente com falha de derivação do LCR pode ou não simular os sintomas
do momento inicial do diagnóstico de hidrocefalia e tratamento inicial. Os
sintomas e sinais de falha e o período de doença podem depender do tipo de
falha, etiologia da hidrocefalia e idade do paciente. A causa mais comum de
mau funcionamento de uma derivação é a oclusão do cateter proximal. Muitos pacientes com essa falha apresentarão recorrência de
ventriculomegalia. É importante notar que 10% a 20% das crianças que se
apresentam com mau funcionamento do desvio não mostrarão alteração
aparente do tamanho ventricular, em comparação com um estudo de
imagens basais.