Seção 14: Trauma cefálico

S E Ç Ã O 1 4

 

Trauma cefálico

FIGURA 14-1

 

Crânio: Normas Frontal e Lateral A norma frontal, ou facial, do crânio é composta pela parte frontal da

calvária (calota craniana) acima e os ossos faciais abaixo. Os contornos e as

proporções faciais em grande parte são determinados pelos ossos

subjacentes e é uma observação conhecida que apresentam variações

consideráveis associadas à idade, sexo e raça. A superfície externa do osso

frontal está localizada abaixo da sobrancelha. O esqueleto facial é irregular,

uma característica acentuada pela presença das cavidades orbitais, da

abertura piriforme e dos arcos dentais maxilar e mandibular da cavidade

oral.

A superfície anterior convexa do osso frontal é relativamente lisa, mas

existem túberes frontais, ou elevações, em cada lado. No início da vida,

uma sutura mediana separa as duas metades do osso em desenvolvimento.

Esta sutura normalmente se funde entre 6 e 10 anos de idade, mas algumas

vezes persiste como a sutura metópica. As duas cavidades orbitais são

aproximadamente quadrangulares e têm as margens supraorbitais,

infraorbitais, mediais e laterais. A incisura supraorbital, ou fissura, contém

o nervo e os vasos correspondentes. O forame infraorbital, localizado cerca

de 1 centímetro abaixo da margem infraorbital, transporta o nervo e os

vasos do mesmo nome. As órbitas têm um formado relativamente

piramidal, com as cavidades quadrangulares, ou bases, dirigidas para frente

e discretamente para fora, enquanto os ápices correspondem às

extremidades mediais das fissuras orbitais superiores.

A parede superior (teto) separa o conteúdo orbital do encéfalo e das

meninges, na fossa anterior do crânio. Anteromedialmente, ela é ocupada

por um seio frontal de tamanho variável e, em localização anterolateral, há

a fossa da glândula lacrimal, rasa para a parte orbital da glândula lacrimal.

Posteriormente, o canal óptico (forame) está entre as duas raízes da asa

menor do osso esfenoide, logo acima da extremidade medial da fissura

orbital superior; ele transporta o nervo óptico (II) e a artéria oftálmica.

A parede inferior (assoalho) é formada principalmente pela face orbital

da maxila, que separa a órbita do seio maxilar (antro). Um sulco para o

nervo e os vasos infraorbitais termina no forame infraorbital.

A delgada parede medial separa a órbita das células etmoidais, da parte

anterior do seio esfenoidal e da cavidade nasal. Em sua extremidade

anterior, a fossa da glândula lacrimal continua abaixo com o curto canal

lacrimonasal, que abre no meato nasal inferior. A parede lateral mais espessa separa a órbita da fossa temporal anteriormente e da fossa média do

crânio posteriormente. A face orbital do osso zigomático apresenta um

forame para o nervo zigomático, que se bifurca no interior do osso para

emergir na região malar e na fossa temporal como os ramos

zigomaticofacial e zigomaticotemporal, respectivamente.

As paredes lateral e superior são contínuas anteriormente, mas divergem

posteriormente para produzir a fissura orbital superior, situada entre as asas

maior e menor do osso esfenoide, que abre na fossa média do crânio. A

fissura carrega os nervos oculomotor (III) e troclear (IV), os nervos

lacrimal, frontal e nasociliar derivados do nervo oftálmico, o nervo

abducente (VI), as veias oftálmicas e os pequenos vasos meníngeos.

A parede lateral e o assoalho da órbita também são contínuos

anteriormente, mas são separados posteriormente pela fissura orbital

inferior, cuja maior parte está localizada entre a asa maior do osso

esfenoide e a face orbital da maxila. A fissura orbital inferior liga a órbita às

fossas pterigopalatina e infratemporal. O nervo maxilar passa da fossa

pterigopalatina para a órbita pela fissura orbital inferior e continua em

frente como o nervo infraorbital. Canais anastomóticos entre os plexos

venosos oftálmico e pterigóideo e os fascículos orbitais do gânglio

pterigopalatino também atravessam esta fissura.

FIGURA 14-2

 

A abertura piriforme (nasal anterior) é limitada pelos ossos nasal e

maxilar. Os ossos nasais articulam-se entre si na linha média, com o osso frontal acima e com os processos frontais das maxilas atrás. As bodas

inferiores irregulares dos ossos nasais proporcionam a fixação às cartilagens

nasais laterais.

A porção inferior da face é sustentada pelo processo alveolar da maxila e

pela mandíbula. A margem inferior de cada maxila projeta-se para baixo

como o processo alveolar curvo, que se une ao processo contralateral na

região frontal para formar o arco alveolar em forma de U, que contém os

alvéolos dos dentes superiores. As raízes dos dentes produzem discretas

elevações na superfície, sendo que as mais óbvias são produzidas pelos

dentes caninos. A borda superior do corpo da mandíbula é chamada de

parte alveolar e contém os alvéolos dos dentes inferiores, cujas raízes

também produzem discretas elevações na superfície.

Visto de lado, o crânio é dividido no neurocrânio ovoide maior e no

viscerocrânio menor. Os dois são conectados pelo osso zigomático, que age

como um jugo (zygo) entre os ossos temporal, esfenoide (asa maior) e

frontal e a maxila. Outros aspectos da norma lateral do crânio incluem

partes das suturas entre os ossos frontal, parietal, esfenoide e temporal (que

formam a maior parte do neurocrânio) e as suturas entre ossos faciais como

o nasal, lacrimal, etmoide e maxila. As partes da mandíbula e a articulação

temporomandibular são vistas com clareza, assim como o meato acústico

externo e os vários forames que contêm os nervos e vasos do mesmo nome.

O forame oval e o forame espinhoso não são facilmente visíveis.

Algumas características merecem menção especial. As linhas temporais

superior e inferior, que são curvas, fazem um arco para cima e para trás

sobre o osso frontal a partir das vizinhanças da sutura frontozigomática,

passam sobre a sutura coronal e o osso parietal e então viram para baixo e

para frente pela parte escamosa do osso temporal, terminando acima do

processo mastoide. As linhas temporais superior e inferior proporcionam

pontos de fixação, respectivamente, para a fáscia temporal e para a margem

superior do músculo temporal, que ocupa a maior parte da fossa temporal.

Esta fossa é limitada acima pela linha temporal superior e abaixo pela crista

infratemporal, separando a asa maior do osso esfenoide dos processos

pterigoides. O canto anteroinferior do osso parietal geralmente preenche o

ângulo entre a asa maior do esfenoide e o osso frontal, embora às vezes a

parte escamosa do osso temporal possa se estender para frente, articulando-

se diretamente com o osso frontal e consequentemente excluindo o esfenoide. Esta área é o ptério e sua superfície interna tem sulcos profundos

devido aos ramos anteriores dos vasos meníngeos médios. Fica situado

aproximadamente 3,5 cm atrás da sutura frontozigomática (geralmente

palpável como uma discreta saliência) e 4 cm acima do arco zigomático.

Como o local mais comum de lesão destes vasos devido a uma fratura de

crânio, este é um ponto de referência cirúrgica.

A fossa infratemporal é um espaço irregular situado abaixo da crista

infratemporal. Continua acima com a fossa temporal pela lacuna entre a

crista e o arco zigomático. É limitada medialmente pela lâmina lateral do

processo pterigoide e pela face infratemporal da maxila e lateralmente pelo

ramo da mandíbula. Comunica-se com a fossa pterigopalatina pela fissura

pterigomaxilar.