Le Personal MBA
Les accidents normaux
« Le problème n’est pas qu’il existe des problèmes. Le problème est de
s’attendre à ce qu’il n’existe pas de problèmes et de penser qu’avoir un
problème est un problème. »
THEODORE RUBIN, PSYCHIATRE ET CHRONIQUEUR AMÉRICAIN
L a navette spatiale – un véhicule capable d’aller dans l’espace avec des humains à bord – est sans aucun doute un Système extrêmement complexe. Une petite merveille de technologie attachée à trois fusées contenant d’énormes quantités d’hydrogène explosif est l’incarnation même d’un Système fortement Interdépendant. La moindre erreur risque de provoquer des réactions en chaîne catastrophiques, et à chaque fois qu’une navette est lancée, des millions d’éléments pourraient dysfonctionner.
Tout le monde se souvient de l’accident de la navette spatiale Challenger en 1986. Un joint dans l’une des fusées avait gelé, ce qui l’avait fragilisé. Lorsqu’il a été soumis à une chaleur énorme durant le décollage, il a lâché. La navette a explosé soixante-treize secondes après son décollage, tuant tout le monde à bord.
Il est tentant de croire qu’il est possible de créer un Système où rien ne tourne mal. Or, dans la réalité, les Systèmes sont toujours sujets à des dysfonctionnements.
La théorie des Accidents normaux est une manière plus formelle d’exprimer un proverbe universel : « Ce sont des choses qui arrivent. » Dans un système étroitement intégré, des risques minimes s’accumulent jusqu’à provoquer des erreurs et des accidents inévitables. Plus le système est vaste et complexe, plus il y a de chances que quelque chose se passe mal, très mal.
Avoir une réaction démesurée aux Accidents normaux est contre-productif. Quand un événement fâcheux se produit, notre réaction instinctive est de devenir hyper-vigilants et de renforcer les contrôles pour éviter de voir la catastrophe se reproduire. Mais cette réaction ne fait qu’aggraver les choses puisqu’elle rend le système encore plus étroitement lié, ce qui augmente le risque d’accidents futurs.
La réponse de la Nasa à l’accident de la navette Challenger est extrêmement instructive : au lieu d’ajouter des systèmes susceptibles d’avoir des ratés encore plus graves, les ingénieurs ont reconnu les risques inhérents aux navettes spatiales et se sont attachés à trouver des solutions capables de réduire le risque que les problèmes surviennent à nouveau sans ajouter de systèmes qui pourraient aussi défaillir.
Le meilleur moyen d’éviter les Accidents normaux est d’analyser les pannes ou les catastrophes auxquelles on a échappé de peu. Au lieu de se Concentrer sur la menace uniquement, ce qui peut créer des problèmes encore plus importants à long terme, examiner les désastres évités de peu peut permettre de mieux comprendre les Interdépendances cachées. En analysant le problème, il est possible d’élaborer des plans d’urgence si un événement similaire venait à se reproduire.
En 2003 l’accident de la navette spatiale Columbia n’a pu être évité, mais le problème n’avait pas la même origine : les boucliers thermiques en fibres de carbone destinés à protéger la navette lors de sa rentrée dans l’atmosphère n’ont pas joué leur rôle et la navette s’est désintégrée. Là encore, les ingénieurs de la Nasa ont cherché à éviter qu’un problème de ce type se reproduise sans renforcer l’intégration du système. Lorsque la navette spatiale Discovery a vu ses boucliers thermiques endommagés au décollage quelques années plus tard, la Nasa était préparée et l’équipage a atterri en toute sécurité.
Les Accidents normaux sont une bonne raison de maintenir les systèmes aussi faiblement liés que possible. Même si le risque zéro n’existe pas. Et si les systèmes faiblement liés peuvent ne pas être aussi efficaces, ils durent plus longtemps et provoquent moins de catastrophes.
Plus un système est complexe et fonctionne depuis longtemps, plus il risque de subir un accident grave. Ce n’est qu’une question de temps. Alors soyez vigilant et faites le maximum pour être prêt à réagir le plus rapidement possible.
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