Anormalidades Clínicas da Regulação do Volume de Líquidos: Hipo e Hipernatremia

Muitos tipos de soluções são administrados por via intravenosa para

proporcionar nutrição a pessoas que não podem ingerir quantidades

adequadas de nutrientes. As soluções de glicose são muito utilizadas, e as

soluções de aminoácidos e de gordura homogeneizada são utilizadas em

menor escala. Quando essas soluções são administradas, suas concentrações

de substâncias osmoticamente ativas são, em geral, ajustadas

aproximadamente à isotonicidade, ou são infundidas de forma lenta para

que não perturbem consideravelmente o equilíbrio osmótico dos líquidos

corporais. Depois que a glicose ou outros nutrientes são metabolizados,

excesso de água ainda permanece, em particular, se for ingerido líquido

adicional. Nas condições normais, os rins excretam isso na forma de urina

muito diluída. O resultado final, portanto, é a adição de apenas nutrientes ao

corpo.

Frequentemente, para tratar a desidratação é utilizada uma solução de

glicose a 5%, que é quase isosmótica. Como a solução é isosmótica, pode

ser infundida por via intravenosa sem provocar inchamento das hemácias,

como ocorreria com uma infusão de água pura. Uma vez que a glicose em

solução é rapidamente transportada para as células e metabolizada, a

infusão de uma solução de glicose a 5% reduz a osmolaridade do líquido

extracelular e, em consequência, ajuda a corrigir o aumento na

osmolaridade do líquido extracelular associada à desidratação.

 

ANORMALIDADES CLÍNICAS DA REGULAÇÃO DO

VOLUME DE LÍQUIDOS: HIPO E HIPERNATREMIA

 

Uma medida disponível ao médico para avaliação do status dos líquidos do

paciente é a concentração de sódio no plasma. A osmolaridade do plasma

não é medida rotineiramente, mas, em razão do sódio e de seus ânions

associados (principalmente o cloreto) contabilizarem mais de 90% do soluto

do líquido extracelular, a concentração de sódio no plasma é indicador razoável da osmolaridade do plasma sob várias condições. Quando a

concentração de sódio no plasma é reduzida por mais do que alguns

miliequivalentes abaixo do normal (cerca de 142 mEq/L), o indivíduo tem

hiponatremia. Quando a concentração de sódio no plasma está alta, acima

do normal, o indivíduo tem hipernatremia.

 

Causas de Hiponatremia: Excesso de Água ou Perda de

Sódio

 

A redução da concentração plasmática de sódio pode resultar da perda de

cloreto de sódio do líquido extracelular ou de adição excessiva de água ao

líquido extracelular (Tabela 25-4). A perda primária de cloreto de sódio

geralmente resulta em hiponatremia–desidratação e é associada à redução

do volume do líquido extracelular. As condições que podem causar

hiponatremia, pela perda do cloreto de sódio, incluem a diarreia e o vômito.

O uso excessivo de diuréticos que inibem a reabsorção de sódio nos túbulos

renais e certos tipos de doenças renais, em que ocorre excreção excessiva de

sódio, pode causar graus moderados de hiponatremia. Por fim, a doença de

Addison, que causa a diminuição da secreção de aldosterona e, assim,

diminui a reabsorção tubular renal de sódio, pode ocasionar grau moderado

de hiponatremia.

A hiponatremia também pode ser associada à retenção excessiva de água,

que dilui o sódio do líquido extracelular, condição referida como

hiponatremia–hiperidratação. Por exemplo, a secreção excessiva de

hormônio antidiurético, que faz com que os túbulos renais reabsorvam mais

água, pode levar a hiponatremia e hiperidratação.

 

Tabela 25-4 Anormalidades na Regulação do Volume dos Líquidos Corporais: Hipo e

Hipernatremia

Anormalidade Causa Concentração Volume de Volume de

Plasmática de Líquido Líquido Na + Extracelular intracelular

Desidratação- Insuficiência

hiponatremia adrenal; uso

abusivo de

diuréticos

Hiperidratação- Excesso de ADH

hiponatremia (SIADH); tumor

broncogênico

Desidratação- Diabetes insípido;

hipernatremia sudorese

excessiva

Hiperidratação- Síndrome de

hipernatremia Cushing;

aldosteronismo

primário

ADH, hormônio antidiurético; SIADH, síndrome da secreção inapropriada de ADH.

 

Consequências da Hiponatremia: Inchaço Celular

 

Variações rápidas no volume celular, como resultado de hiponatremia,

podem apresentar efeitos intensos nos tecidos e na função dos órgãos,

especialmente no cérebro. A redução rápida no sódio plasmático, por

exemplo, pode causar edema das células cerebrais e sintomas neurológicos

que incluem dor de cabeça, náusea, letargia e desorientação. Se a

concentração plasmática de sódio cair rapidamente para abaixo de 115 a

120 mmol/L, o inchaço celular pode acarretar convulsões, coma, dano

cerebral permanente e morte. Devido à rigidez do crânio, o cérebro não

pode aumentar seu volume por mais de 10% sem que seja forçado o

pescoço (herniação), que pode levar a lesão cerebral permanente e morte.

Quando a hiponatremia se desenvolve lentamente por diversos dias, o

cérebro e outros tecidos respondem transportando sódio, cloreto, potássio e

solutos orgânicos, tais como glutamato, das células para o compartimento extracelular. Essa resposta atenua o fluxo osmótico de água para a célula e o

inchaço dos tecidos (Fig. 25-7).

O transporte de solutos pelas células, durante o desenvol vimento lento de

hiponatremia, no entanto, pode fazer com que o cérebro fique mais

vulnerável se a hiponatremia for corrigida muito rapidamente. Quando

soluções hipertônicas são adicionadas muito rapidamente para corrigir a

hiponatremia, essa intervenção pode ultrapassar a capacidade do cérebro de

recuperar a perda de solutos das células e pode provocar lesão osmótica dos

neurônios, associada à dismienilização, perda da bainha de mielina dos

nervos. Essa dismienilização dos neurônios, mediada por osmose, pode ser

evitada pela limitação da correção da hiponatremia crônica, para menos de

10 a 12 mmol/L em 24 horas e para menos de 18 mmol/L em 48 horas. Essa

lenta correção permite ao cérebro a recuperação dos osmoles perdidos, que

ocorreu como resultado da adaptação à hiponatremia crônica.

Hiponatremia é a causa mais comum de distúrbios eletrolíticos

encontrados na prática clínica e pode acontecer acima de 15% a 25% dos

pacientes hospitalizados.

Figura 25-7. Regulação do volume da célula cerebral durante hiponatremia. Durante

hiponatremia, causada pela perda de Na + ou excesso de H O, ocorre difusão de H O para 2 2 as células (1) e inchaço do tecido cerebral (indicado pelas linhas tracejadas). Esse processo estimula o transporte de Na+ + , K e solutos orgânicos para fora da célula (2), que, então, ocasiona difusão de água para fora das células (3). Com hiponatremia crônica, o inchaço cerebral é atenuado pelo transporte de solutos das células.

Causas de Hipernatremia: Perda de Água ou Excesso de

Sódio

 

O aumento da concentração de sódio no plasma, que causa também

elevação da osmolaridade, pode ser devido tanto à perda de água do líquido

extracelular, concentrando íons sódio, ou a excesso de sódio no líquido

extracelular. A perda primária de água do líquido extracelular resulta em

hipernatremia e desidratação. Essa condição pode decorrer de deficiência

da secreção do hormônio antidiurético que é necessário para que os rins

conservem a água no corpo. Como resultado dos baixos níveis de hormônio

antidiurético, os rins excretam grandes quantidades de urina diluída

(distúrbio conhecido como diabetes insípido “central”), ocasionando

desidratação e aumento da concentração do cloreto de sódio no líquido

extracelular. Em certos tipos de doenças renais, os rins não respondem ao

hormônio antidiurético, acarretando também o tipo de diabetes insípido

nefrogênico. A causa mais comum da hipernatremia, associada à redução do

volume do líquido extracelular, é a simples desidratação gerada pelo menor

ganho que a perda de água pelo corpo, o que pode ocorrer com o suor

durante exercícios pesados e prolongados.

A hipernatremia pode também ocorrer como resultado da adição excessiva

de cloreto de sódio ao líquido extracelular. Isso geralmente resulta em

hipernatremia-hiperidratação, porque o excesso de cloreto de sódio

extracelular costuma estar associado a, no mínimo, algum grau de retenção

de água pelos rins. Por exemplo, a secreção excessiva de aldosterona, que

retém sódio, pode causar discreto grau de hipernatremia e hiperidratação. A

razão, pela qual a hipernatremia não é tão grave, é que a retenção de sódio

causada pelo aumento da secreção de aldosterona estimula também a

secreção de hormônio antidiurético e faz com que os rins reabsorvam

grandes quantidades de água.