Resumo da Regulação da Glicose Sanguínea

A Somatostatina Inibe a Secreção de Glucagon e de Insulina

As células delta das ilhotas de Langerhans secretam o hormônio somatostatina,

polipeptídeo com 14 aminoácidos e meia-vida extremamente curta, de apenas 3

minutos, no sangue circulante. Quase todos os fatores relacionados à ingestão de

alimentos estimulam a secreção de somatostatina. Eles compreendem (1) glicose sanguínea aumentada; (2) aminoácidos aumentados; (3) ácidos graxos

aumentados; e (4) concentrações elevadas de diversos hormônios gastrointestinais, liberados do trato gastrointestinal superior, em resposta à

ingestão de alimentos.

Por sua vez, a somatostatina apresenta efeitos inibidores múltiplos, como

veremos a seguir:

1. A somatostatina age localmente nas próprias ilhotas de Langerhans para

deprimir a secreção de insulina e de glucagon.

2. A somatostatina diminui a motilidade do estômago, do duodeno e da vesicular

biliar.

3. A somatostatina diminui a secreção e a absorção no trato gastrointestinal.

Reunindo todas essas informações, sugeriu-se que o principal papel da

somatostatina é prolongar o tempo em que os nutrientes alimentares são assimilados pelo sangue. Ao mesmo tempo, o efeito da somatostatina de deprimir

a secreção da insulina e do glucagon reduz a utilização dos nutrientes absorvidos

pelos tecidos, impedindo, assim, consumo imediato dos alimentos, o que os torna disponíveis durante um período de tempo mais longo.

Devemos também recordar que a somatostatina é a mesma substância química

que o hormônio inibidor do hormônio do crescimento, secretado no hipotálamo e

que suprime a secreção do hormônio do crescimento pela hipófise anterior.

 

RESUMO DA REGULAÇÃO DA GLICOSE SANGUÍNEA

 

Na pessoa normal, a concentração de glicose sanguínea está sob controle

estrito, geralmente entre 80 e 90 mg/100 mL de sangue na pessoa em jejum,

a cada manhã, antes do desjejum. Essa concentração aumenta para 120 a

140 mg/100 mL durante a primeira hora ou um pouco mais, depois da

refeição, mas os sistemas de feedback para o controle da glicose sanguínea

restabelecem a concentração de glicose rapidamente de volta aos níveis de controle, em geral, dentro de 2 horas depois da última absorção de

carboidratos. Inversamente, na ausência de alimentação, a função da

gliconeogênese do fígado produz a glicose necessária para manter o nível

sérico de glicose em jejum.

Os mecanismos para atingir esse alto nível de controle foram apresentados

neste Capítulo e podem resumir-se do seguinte modo:

1. O fígado funciona como importante sistema tampão da glicose

sanguínea. Ou seja, quando a glicose sanguínea sobe a uma concentração

elevada depois de uma refeição e a secreção da insulina também aumenta

até uns dois terços da glicose absorvida pelo intestino, são quase

imediatamente armazenadas no fígado, sob a forma de glicogênio. Então,

durante as horas seguintes, quando tanto a concentração de glicose

sanguínea quanto a secreção de insulina caem, o fígado libera a glicose

de volta ao sangue. Dessa maneira, o fígado reduz as flutuações da

concentração da glicose sanguínea para cerca de um terço do que seria na

ausência desse mecanismo. De fato, nos pacientes portadores de doença

hepática grave, é quase impossível manter a faixa estreita da

concentração da glicose sanguínea.

2. Tanto a insulina como o glucagon funcionam como importantes

sistemas de controle por feedback para manter a concentração de

glicose sanguínea normal. Quando a concentração da glicose está muito

elevada, a secreção aumentada de insulina faz com que a concentração de

glicose sanguínea diminua em direção aos valores normais.

Inversamente, a redução da glicose sanguínea estimula a secreção do

glucagon; o glucagon, então, funciona na direção oposta, para aumentar a

glicose até o normal. Na maioria das condições normais, o mecanismo de

feedback da insulina é mais importante do que o mecanismo do

glucagon, mas, nos casos de falta de ingestão ou de utilização excessiva

da glicose durante o exercício e outras situações de estresse, o

mecanismo do glucagon também torna-se valioso.

3. Também, na hipoglicemia grave, o efeito direto dos baixos níveis de

glicose sanguínea no hipotálamo estimula o sistema nervoso simpático.

A epinefrina secretada pelas glândulas adrenais aumenta ainda mais a

liberação de glicose pelo fígado, o que também ajuda a proteger contra a

hipoglicemia grave.

4. E finalmente, durante um período de horas e dias, tanto o hormônio do

crescimento como o cortisol são secretados em resposta à hipoglicemia e

ambos diminuem a utilização da glicose pela maioria das células do

organismo, convertendo, por sua vez, uma quantidade maior de

utilização das gorduras. Isso também ajuda a concentração da glicose

sanguínea a retornar ao normal.

 

A Importância da Regulação da Glicose Sanguínea. A pergunta

poderia ser feita: Por que é tão importante manter a concentração constante

da glicose no sangue se, particularmente, a maioria dos tecidos pode mudar

para a utilização das gorduras e proteínas como fonte de energia, na

ausência da glicose? A resposta é que a glicose é o único nutriente que pode

ser utilizado normalmente pelo encéfalo, pela retina e pelo epitélio

germinativo das gônadas, em quantidade suficiente para supri-los de modo

ideal com a energia requerida. Consequentemente, isso é importante para

manter a concentração da glicose sanguínea em níveis suficientes para

fornecer essa nutrição necessária.

A maioria da glicose formada pela gliconeogênese durante o período

interdigestivo é empregada no metabolismo neural. De fato, é importante

que o pâncreas não secrete qualquer quantidade de insulina durante esse

perío do; de outra forma, as escassas reservas de glicose disponíveis

seguiriam todas para os músculos e outros tecidos periféricos, deixando o

cérebro sem fonte de nutrição.

É também importante que a concentração da glicose sanguínea não

aumente demais por vários motivos:

1. A glicose contribui de forma importante para a pressão osmótica no

líquido extracelular, e, se a concentração de glicose aumentar para

valores excessivos, isso pode provocar considerável desidratação celular.

2. Nível excessivamente elevado da concentração de glicose sanguínea

provoca a perda de glicose na urina.

3. A perda de glicose na urina também provoca diurese osmótica pelos

rins, que pode depletar o organismo de seus líquidos e eletrólitos.

4. Aumentos duradouros da glicose sanguínea podem causar lesões em

diversos tecidos, especialmente nos vasos sanguíneos. A lesão vascular

associada ao diabetes descontrolado leva a maior risco de ataques

cardíacos, derrame, doença renal no estágio terminal e cegueira.

Diabetes Melito

O diabetes melito é uma síndrome do metabolismo defeituoso de carboidratos,

lipídios e proteínas, causada tanto pela ausência de secreção de insulina como

pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. Existem dois tipos gerais

de diabetes melito:

1. O diabetes tipo 1, também chamado diabetes melito dependente de insulina, é

ocasionado pela ausência de secreção de insulina.

2. O diabetes tipo 2, também chamado diabetes melito não dependente de

insulina, é inicialmente provocado pela diminuição da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito metabólico da insulina. Essa sensibilidade reduzida à insulina é

frequentemente chamada resistência insulínica.

Em ambos os tipos de diabetes melito, o metabolismo de todos os nutrientes

está alterado. O efeito básico da ausência de insulina ou da resistência à insulina

no metabolismo da glicose é impedir a captação eficiente e a utilização da glicose

pela maioria das células do organismo, exceto pelo cérebro. Como resultado, a

concentração de glicose sanguínea aumenta, a utilização celular da glicose cai

ainda mais, e a utilização dos lipídios e das proteínas aumenta.

Diabetes Tipo 1 — Deficiência de Produção de Insulina pelas Células Beta do

Pâncreas

Lesão das células beta do pâncreas ou doenças que prejudiquem a produção de

insulina podem levar ao diabetes tipo 1. As infecções virais ou distúrbios

autoimunes podem estar envolvidos na destruição das células beta em diversos pacientes portadores de diabetes tipo 1, embora a hereditariedade também‐ desempenhe papel importante na determinação da suscetibilidade das células

beta à sua destruição, em consequência dessas agressões. Em algumas

circunstâncias, pode existir tendência hereditária para a degeneração das células beta, até mesmo na ausência de infecções virais ou de distúrbios autoimunes.

O início usual do diabetes tipo 1 ocorre por volta dos 14 anos de idade nos

Estados Unidos, e por esse motivo é, com frequência, chamado diabetes melito

juvenil. Entretanto, o diabetes tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade, incluindo na

fase adulta, após distúrbios que levem à destruição das células betapancreáticas. O diabetes tipo 1 pode se desenvolver de modo repentino, em período de alguns dias ou semanas, com três sequelas principais: (1) glicose sanguínea aumentada;

(2) aumento da utilização dos lipídios como fonte de energia e para a formação de colesterol pelo fígado; e (3) depleção das proteínas do organismo.

Aproximadamente 5% a 10% das pessoas com diabetes melito apresentam a forma tipo 1 da doença.

A Concentração da Glicose Sanguínea Atinge Níveis Elevados no Diabetes

Melito. A ausência de insulina reduz a eficiência da utilização periférica da glicose e aumenta a produção de glicose, elevando a glicose plasmática para cerca de

300 a 1.200 mg/100 mL. O aumento da glicose plasmática então apresenta efeitos

múltiplos por todo o organismo.

A Glicose Sanguínea Aumentada Provoca Perda de Glicose na Urina. A

glicose sanguínea elevada faz com que mais glicose chegue aos túbulos renais em quantidade maior do que pode ser reabsorvida, e o excesso da glicose é

eliminado na urina. Isso ocorre, usualmente, quando a concentração de glicose

fica acima de 180 mg/100 mL, o nível chamado “limiar” sanguíneo para o aparecimento da glicose na urina. Quando o nível de glicose sanguínea atinge entre 300 e 500 mg/100 mL — valores comuns nas pessoas portadoras de

diabetes grave não tratado — 100 ou mais gramas de glicose podem ser perdidos pela urina a cada dia.

A Glicose Sanguínea Aumentada Causa Desidratação. Níveis de glicose

sanguínea muito elevados (chegando a atingir, às vezes, até 8 a 10 vezes o seu valor normal no diabetes grave não tratado) podem causar grave desidratação celular em todo o organismo. Esse fenômeno ocorre, em parte, porque a glicose não se difunde facilmente pelos poros das membranas celulares, e o aumento da

pressão osmótica nos líquidos extracelulares causa transferência osmótica de

água para fora das células.

Além do efeito direto de desidratação celular devido ao excesso de glicose, a

perda da glicose na urina causa diurese osmótica, o que significa que o efeito

osmótico da glicose nos túbulos renais reduz muito a reabsorção tubular de

líquidos. O efeito global é a perda maciça de líquido na urina, ocasionando

desidratação do líquido extracelular, que, por sua vez, causa desidratação

compensatória do líquido intracelular. Assim, a poliúria (excreção excessiva de

urina), as desidratações intracelular e extracelular e o aumento da sede são

sintomas clássicos do diabetes.

A Concentração da Glicose Elevada Crônica Causa Injúria Tecidual. Quando

a glicose sanguínea é mal controlada durante longos períodos no diabetes melito,

os vasos sanguíneos, em diversos tecidos do organismo, começam a funcionar‐

anormalmente e passam por alterações estruturais que resultam em aporte

inadequado de sangue para os tecidos. Por sua vez, essa situação leva a

aumento do risco de ataque cardíaco, derrame, doença renal no estágio terminal,

retinopatia, cegueira, isquemia e gangrena nos membros.

A concentração da elevada glicose crônica também provoca lesões em muitos

outros tecidos. Por exemplo, neuropatia periférica, que consiste no funcionamento

anormal dos nervos periféricos, e disfunção do sistema nervoso autônomo são

complicações frequentes do diabetes melito crônico descontrolado. Essas

anormalidades podem resultar em alteração dos reflexos cardiovasculares,

deterioração do controle vesical, diminuição da sensibilidade nas extremidades e

outros sintomas de lesão de nervos periféricos.

Os mecanismos exatos que levam à lesão tecidual no diabetes não são bem

compreendidos, mas provavelmente envolvem efeitos múltiplos das elevadas

concentrações de glicose e outras anormalidades metabólicas nas proteínas das

células endoteliais vasculares e das células musculares lisas, assim como de

outros tecidos. Além disso, a hipertensão, secundária à lesão renal, e a

aterosclerose, secundária ao metabolismo anormal dos lipídios, frequentemente

desenvolvem-se nos pacientes portadores de diabetes e amplificam a lesão

tecidual causada pela glicose elevada.

O Diabetes Melito Causa Aumento da Utilização dos Lipídios e Acidose

Metabólica. A alteração do metabolismo de carboidratos para metabolismo de

lipídios no diabetes aumenta a liberação de cetoácidos, tais como o ácido

acetoacético e o ácido b-hidroxibutírico, no plasma mais rapidamente do que as

células teciduais são capazes de captá-los e realizar sua oxidação. Como

consequência, desenvolve-se acidose metabólica grave, devido ao excesso de

cetoácidos, que, por sua vez, em associação à desidratação causada pela formação excessiva de urina, pode provocar acidose grave. Esse cenário conduz

rapidamente ao coma diabético e à morte, a menos que o paciente receba tratamento imediatamente, com grande quantidade de insulina.

Todas as compensações fisiológicas usuais que ocorrem na acidose metabólica

também ocorrem na acidose diabética. Entre elas incluem-se respiração rápida e profunda, que provoca aumento da expiração de dióxido de carbono; esse

mecanismo age como tampão para a acidose, mas também depleta o líquido

extracelular de suas reservas de bicarbonato. Os rins compensam por meio da redução da excreção de bicarbonato, gerando novo bicarbonato, que é devolvido

ao líquido extracelular.

Embora a acidose extrema só ocorra nas circunstâncias mais graves do diabetes

descontrolado, quando o pH do sangue cai abaixo de 7,0, coma acidótico e morte

podem ocorrer em questão de horas. As alterações globais nos eletrólitos do

sangue como consequência de acidose diabética grave são mostradas na Figura

79-11.

A utilização excessiva de lipídios no fígado, durante um longo período, provoca a

presença de grande quantidade de colesterol no sangue circulante e aumento da

deposição do colesterol nas paredes arteriais. Isso leva à arteriosclerose grave e a

outras lesões vasculares, como discutido antes.

Figura 79-11. Alterações dos constituintes sanguíneos no coma diabético, mostrando valores normais (barras lilás) e valores no coma diabético (barras vermelhas).

 

O Diabetes Causa Depleção das Proteínas do Organismo. A incapacidade de

utilização da glicose como fonte de energia leva ao aumento da utilização e à

diminuição do armazenamento das proteínas, assim como dos lipídios. Por

conseguinte, a pessoa portadora de diabetes melito grave não tratado apresenta

perda de peso rápida e astenia (ausência de energia), apesar de ingerir grande

quantidade de alimentos (polifagia). Sem tratamento, essas anormalidades

metabólicas podem provocar severo consumo dos tecidos corporais e óbito, em

poucas semanas.

Diabetes Tipo 2 — Resistência aos Efeitos Metabólicos da Insulina

O diabetes tipo 2 é de longe mais comum que o tipo 1, correspondendo a cerca

de 90% a 95% de todos os casos de diabetes melito. Na maioria dos casos, o

início do diabetes tipo 2 ocorre depois dos 30 anos de idade, geralmente entre os

50 e 60 anos, e a evolução da doença é gradual. Portanto, a síndrome é

frequentemente descrita como diabetes do adulto. Nos últimos anos, entretanto, ocorreu um aumento sistemático no número de indivíduos mais jovens, alguns

com menos de 20 anos de idade, com diabetes tipo 2. Essa tendência parece estar relacionada principalmente ao aumento da prevalência da obesidade, que é o fator de risco mais importante para o diabetes tipo 2 em crianças, assim como

em adultos.

Obesidade, Resistência à Insulina e “Síndrome Metabólica” Geralmente

Precedem o Desenvolvimento do Diabetes Tipo 2. O diabetes tipo 2, ao

contrário do tipo 1, está associado ao aumento da concentração de insulina plasmática (hiperinsulinemia). Isso acontece como resposta compensatória das

células betapancreáticas à resistência à insulina, uma sensibilidade diminuída dos

tecidos-alvo aos efeitos metabólicos da insulina. A redução da sensibilidade à insulina prejudica a utilização e o armazenamento dos carboidratos, elevan do o nível da glicose sanguínea e estimulando o aumento compensatório da secreção

de insulina.

O desenvolvimento da resistência à insulina e do metabolismo alterado da

glicose é geralmente um processo gradual, começando com excesso de ganho de peso e obesidade. Os mecanismos que relacionam a obesidade à resistência insu‐

línica, no entanto, ainda não estão bem esclarecidos. Alguns estudos sugerem que pode haver menos receptores de insulina, especialmente no músculo esquelético, no fígado e no tecido adiposo, nos indivíduos obesos do que nos de

peso normal. Entretanto, a maior parte da resistência à insulina parece ser

provocada por anormalidades nas vias de sinalização que ligam a ativação do receptor a diversos efeitos celulares. Alteração da sinalização da insulina parece

estar intimamente relacionada aos efeitos tóxicos do acúmulo dos lipídios nos

tecidos, como o músculo esquelético e fígado, em consequência do ganho excessivo de peso.

A resistência insulínica faz parte de uma cascata de distúrbios que

frequentemente é chamada “síndrome metabólica”. Algumas das características da síndrome metabólica incluem: (1) obesidade, especialmente acúmulo de

gordura abdominal; (2) resistência à insulina; (3) hiperglicemia de jejum; (4) anormalidades lipídicas, tais como aumento dos triglicerídeos no sangue e

redução da lipoproteína de alta densidade; e (5) hipertensão. Todas as características da síndrome metabólica estão intimamente relacionadas com o acúmulo do excesso de tecido adiposo na cavidade abdominal em torno das

vísceras.

O papel da resistência insulínica que contribui com alguns dos componentes da

síndrome metabólica ainda não foi bem esclarecido, apesar de estar claro que a

resistência à insulina é a causa primária do aumento da concentração da glicose

no sangue. A principal consequência negativa da síndrome metabólica é a doença

cardiovascular, incluindo aterosclerose e lesões em diversos órgãos do corpo.

Várias das anormalidades metabólicas, associadas a essa síndrome, aumentam o

risco de doença cardiovascular, e a resistência à insulina predispõe ao

desenvolvimento de diabetes melito tipo 2, que é também importante causa de

doença cardiovascular.

Outros Fatores Capazes de Provocar Resistência Insulínica e Diabetes Tipo

2. Embora a maioria dos pacientes portadores de diabetes tipo 2 esteja com

excesso de peso ou apresente acúmulo substancial de gordura visceral, grave

resistência à insulina e diabetes tipo 2 também podem ocorrer como resulta do de

outras condições genéticas ou adquiridas que prejudicam a sinalização da insulina

nos tecidos periféricos (Tabela 79-2).

A síndrome do ovário policístico (PCOS), por exemplo, está associada aos

aumentos acentuados da produção de androgê nios ovarianos e resistência à

insulina. É um dos distúrbios endócrinos mais comuns em mulheres, acometendo

aproxima damente 6% de todas as mulheres durante sua vida reprodutiva. Embora

a patogênese da PCOS continue pouco elucidada, a resistência insulínica e a

hiperinsulinemia são encontradas em torno de 80% das mulheres afetadas. As

consequências em longo prazo incluem maior risco de diabetes melito, de

aumento da concentração dos lipídios sanguíneos e doença cardiovascular.

A formação excessiva de glicocorticoides (síndrome de Cushing) ou de hormônio

do crescimento (acromegalia) também diminui a sensibilidade de diversos tecidos

aos efeitos metabólicos da insulina e pode levar ao desenvolvimento de diabetes

melito. As causas genéticas da obesidade e da resistência insulínica, se forem

bastante graves, também podem dar origem ao diabetes tipo 2, assim como a

muitas outras características da síndrome metabólica, incluindo a doença

cardiovascular.

 

Tabela 79-2 Algumas Causas de Resistência à Insulina

• Obesidade/excesso de peso (especialmente excesso de adiposidade visceral)

• Excesso de glicocorticoides (síndrome de Cushing ou terapia com esteroides)

• Excesso de hormônio do crescimento (acromegalia)

• Gestação, diabetes gestacional

• Doença do ovário policístico

• Lipodistrofia (adquirida ou genética; associada ao acúmulo de lipídios no fígado)

• Autoanticorpos ao receptor de insulina

• Mutações do receptor de insulina

• Mutações do receptor g ativador do proliferador de peroxissomo (PPARg) • Mutações que causam obesidade genética (p. ex., mutações no receptor de

melanocortina)

• Hemocromatose (uma doença hereditária que causa acúmulo de ferro tecidual)

 

Desenvolvimento do Diabetes Tipo 2 Durante Prolongada Resistência à

Insulina. Nos casos de resistência insulínica prolongada e grave, até mesmo

níveis aumentados de insulina não são suficientes para manter a regulação normal da glicose. Como consequência, vamos encontrar hiperglicemia moderada, após a

ingestão de carboidratos, nos estágios iniciais da doença.

Nos estágios mais avançados do diabetes tipo 2, as células betapancreáticas

tornam-se “exauridas” ou lesadas e são incapazes de produzir insulina suficiente

para impedir hiperglicemia mais grave, em especial depois de a pessoa ingerir refeição rica em carboidratos.

Algumas pessoas obesas, apesar de apresentarem acentuada resistência à

insulina e aumentos acima do normal de glicose sanguínea após uma refeição, nunca desenvolvem diabetes melito clinicamente significativo; aparentemente, o

pâncreas, nessas pessoas, produz insulina suficiente para impedir anormalidades graves do metabolismo da glicose. No entanto, em outras pessoas obesas, o

pâncreas gradativamente se esgota por secretar grandes quantidades de insulina ou fica prejudicado por fatores associados ao acúmulo de lipídios no pâncreas, e se instala o diabetes melito completo. Alguns estudos sugerem que fatores

genéticos desempenham papel importante na determinação da capacidade do

pâncreas da pessoa de manter o débito elevado da insulina durante o perío do de longos anos, necessário para evitar as graves anormalidades do metabolismo da

glicose no diabetes tipo 2.

Em muitas circunstâncias, o diabetes tipo 2 pode ser tratado eficazmente pelo

menos nos estágios iniciais, com exercícios, restrição calórica e redução de peso,

sem necessidade da administração exógena de insulina. Os fármacos que aumentam a sensibilidade à insulina, tais como as tiazolidinedionas, fármacos que suprimem a produção de glicose no fígado, como a metformina, ou fármacos que

provocam libera ção adicional da insulina pelo pâncreas, tais como as sulfonilureias, também podem ser empregados. No entanto, nos estágios mais

avançados do diabetes tipo 2, a administração de insulina é, geralmente, necessária para controlar a glicemia.

Foram desenvolvidos fármacos que simulam as ações da incretina GLP-1 para o

tratamento do diabetes tipo 2. Esses fármacos favorecem a secreção de insulina e estão destinados a ser utilizados conjuntamente com outros antidiabéticos. Outro

enfoque terapêutico consiste em inibir a enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4),

que inativa os hormônios GLP-1 e GIP. Ao bloquear as ações da DPP-4, os efeitos

das incretinas GLP-1 e GIP podem ser prolongados, conduzindo a uma elevação

da secreção de insulina e a um melhor controle dos níveis sanguíneos de glicose.

Fisiologia do Diagnóstico do Diabetes Melito

A Tabela 79-3 compara algumas das características clínicas do diabetes melito

tipos 1 e 2. Os métodos usuais para estabelecer o diagnóstico do diabetes se

baseiam em diversos testes químicos realizados na urina e no sangue.

 

Tabela 79-3 Características Clínicas de Pacientes com Diabetes Melito Tipos 1 e 2

Característica Tipo 1 Tipo 2

Idade na Geralmente < 20 Geralmente > 30 anos

apresentação anos

Massa corporal Pequena Obesidade visceral

(consumida) a

normal

Insulina Baixa ou ausente Inicialmente de normal a elevada

plasmática

Glucagon Elevado, pode ser Elevado, resistente à supressão

plasmático suprimido

Glicose Aumentada Aumentada

plasmática

Sensibilidade à Normal Reduzida

insulina

Terapia Insulina Perda de peso, tiazolidinedionas, metformina,

sulfonilureias, insulina

 

Glicose Urinária. Exames simples de realização ambulatorial ou testes

laboratoriais quantitativos mais complicados podem ser usados para determinar a

quantidade de glicose eliminada na urina. Em geral, a pessoa normal perde

quantidade indetectável de glicose, enquanto a pessoa portadora de diabetes

elimina glicose em quantidades que variam de pequenas a grandes, segundo a

gravidade da doença e a ingestão de carboidratos.

Glicose Sanguínea de Jejum e Níveis de Insulina. O nível de glicose

sanguínea em jejum no começo da manhã está, normalmente, entre 80 e 90

mg/100 mL, e o valor de 110 mg/100 mL é considerado o limite superior da normalidade. O nível de glicose sanguínea em jejum acima desses valores, com

frequência, indica diabetes melito ou, pelo menos, resistência acentuada à insulina.

Nos indivíduos com diabetes tipo 1, os níveis de insulina plasmáticos são muito

baixos ou indetectáveis durante o jejum e até mesmo depois de uma refeição. No diabetes tipo 2, a concentração de insulina plasmática pode ser várias vezes mais

alta que o normal e, em geral, aumenta em maior grau depois da ingestão de uma

carga padrão de glicose, durante o teste de tolerância à glicose (ver o próximo parágrafo).

Teste de Tolerância à Glicose. Como demonstrado pela curva inferior na Figura

79-12, chamada “curva de tolerância à glicose”, quando uma pessoa normal, em jejum, ingere 1 grama de glicose por quilograma de peso corporal, o nível sérico

de glicose aumenta de cerca de 90 mg/100 mL para 120 a 140 mg/100 mL e volta

para o nível abaixo do normal em cerca de 2 horas.

Em pessoa portadora de diabetes, a concentração da glicose sanguínea de

jejum está, quase sempre, acima de 110 mg/100 mL e, com frequência, acima de 140 mg/100 mL. O teste de tolerância à glicose está, também, quase sempre

anormal. Com a ingestão de glicose, essas pessoas apresentam elevação muito

acima da prevista para o seu nível de glicose sanguínea, como vemos na curva

superior, mostrada naFigura 79-12, e o nível de glicose sanguínea somente retorna ao valor de controle depois de 4 a 6 horas; além do mais, não chega a cair

abaixo do nível de controle. A queda lenta dessa curva e a sua incapacidade de cair abaixo do nível de controle demonstram que (1) o aumento normal na

secreção de insulina após a ingestão de glicose não ocorre; ou (2) existe redução da sensibilidade à insulina. O diagnóstico de diabetes melito pode, em geral, ser

estabelecido com base em curva como essa, e os tipos 1 e 2 do diabetes podem

ser distinguidos um do outro por meio de dosagens de insulina plasmática, e, no diabetes tipo 1, a insulina se encontra baixa ou indetec tável, e aumentada no diabetes tipo 2.

Figura 79-12. Curva de tolerância à glicose em pessoa normal e em pessoa com diabetes.

 

Hálito Cetônico. Como ressaltado no Capítulo 69, pequenas quantidades de

ácido acetoacético no sangue, que aumenta muito no diabetes grave, são

transformadas em acetona. Esta é volátil e vaporizada no ar expirado.

Consequentemente, podemos, com frequência, estabelecer diagnóstico de

diabetes melito tipo 1 simplesmente ao percebermos a presença de acetona no

hálito do paciente. Também, os cetoácidos podem ser detectados por meios

químicos na urina, e sua quantificação ajuda na determinação da gravidade do

diabetes. Nos estágios iniciais do diabetes tipo 2, no entanto, os cetoácidos não

são, geralmente, produzidos em quantidade excessiva. Entretanto, quando a

resistência à insulina é grave e existe grande aumento da utilização de lipídios

como fonte de energia, os cetoácidos são, então, produzidos pelas pessoas

portadoras de diabetes tipo 2.

Tratamento do Diabetes

O tratamento efetivo do diabetes melito tipo 1 requer administração de insulina

suficiente, de modo que o paciente possa ter metabolismo de carboidratos, lipídios

e proteínas tão normal quanto for possível. A insulina é disponível em diversas

formulações. A insulina “regular” apresenta duração de ação que vai de 3 a 8

horas, enquanto outras formas de insulina (precipitada com zinco ou com diversos

derivados de proteí nas) são absorvidas lentamente no local da injeção e,

consequentemente, apresentam efeitos que duram de 10 a 48 horas. Usualmente,

o paciente portador da forma grave do diabetes tipo 1 recebe uma só dose de uma

das insulinas com ação prolongada a cada dia, de modo a aumentar o

metabolismo global dos carboidratos durante o dia. Então, quantidades adicionais

de insulina regular são administradas durante o dia, nos momentos em que o nível da glicose sanguínea costuma subir muito, por exemplo, nas refeições. Assim,

cada paciente recebe padrão de tratamento individualizado.

No passado, a insulina usada para o tratamento era extraída do pâncreas de

animais. No entanto, a insulina produzida pelo processo do DNA recombinante se tornou mais amplamente utilizada porque alguns pacientes desenvolvem imunidade e sensibilização contra a insulina animal, limitando, assim, sua eficácia.

Nas pessoas portadoras de diabetes tipo 2, dieta e exercícios são, geralmente,

recomendados na tentativa de induzir a perda de peso e reverter a resistência à insulina. Se essa estratégia falhar, podem ser administrados medicamentos para

elevar a sensibilidade à insulina ou para estimular o aumento da produção da insulina pelo pâncreas, como indicado anteriormente. Contudo, em muitas pessoas, deve-se empregar insulina exógena para regular a glicose sanguínea.

Relação Entre o Tratamento e a Arteriosclerose. Os pacientes diabéticos,

principalmente devido a seus altos níveis de colesterol e outros lipídios circulantes,

desenvolvem aterosclerose, arteriosclerose, doença coronariana grave e múltiplas

lesões microcirculatórias bem mais facilmente do que as pessoas saudáveis. Na verdade, os pacientes portadores de diabetes mal controlado durante a infância

apresentam risco de morte pela doença no início da idade adulta.

No passado, o tratamento do diabetes tendia a reduzir drasticamente os

carboidratos na dieta, para diminuir a necessidade de insulina. Esse procedimento

impedia que a glicose sanguínea aumentasse demais e atenuava a perda da

glicose pela urina, mas não evitava a ocorrência de muitas das anormalidades no metabolismo dos lipídios. Por conseguinte, a tendência atual é permitir que o

paciente ingira dieta praticamente normal de carboidratos e administrar quantidade bastante de insulina para metabolizar os carboidratos. Isso reduz o metabolismo

lipídico e os altos níveis de colesterol sérico.

Como as complicações do diabetes, tais como aterosclerose, suscetibilidade

aumentada a infecções, retinopatia diabética, catarata, hipertensão e doença renal crônica, estão intimamente associadas aos níveis de lipídios e de glicose sanguínea, a maioria dos médicos também utiliza fármacos redutores dos lipídios

para ajudar a prevenir essas alterações.

Insulinoma — Hiperinsulinismo

Apesar de ser muito mais rara do que o diabetes, ocasionalmente encontramos

produção excessiva de insulina, provocada por adenoma de uma ilhota de Langerhans. Cerca de 10% a 15% desses adenomas são malignos, e,

ocasionalmente, metástases derivadas das ilhotas de Langerhans se disseminam

pelo organismo, causando extraordinária produção de insulina, tanto pelo tumor

primário como pelas lesões metastáticas. De fato, em alguns desses pacientes já

houve necessidade de mais de 1.000 gramas de glicose a cada 24 horas, para

impedir a hipoglicemia.

Choque Insulínico e Hipoglicemia. Como já enfatizado, o sistema nervoso

central, em geral, obtem essencialmente toda a sua energia do metabolismo da

glicose, e não há necessidade de insulina para sua utilização. No entanto, se os

níveis elevados de insulina fazem com que a glicose sanguínea caia a valores

muito baixos, o metabolismo do sistema nervoso central fica deprimido.

Consequentemente, nos pacientes portadores de tumores secretores de insulina

ou nos portadores de diabetes que autoadministram quantidade muito elevada de

insulina, ocorre choque insulínico, como veremos a seguir.

Quando o nível de glicose sanguínea atinge a faixa de 50 a 70 mg/100 mL, o

sistema nervoso central fica, em geral, excitável, porque esse grau de

hipoglicemia sensibiliza a atividade neuronal. Algumas vezes, ocorrem diversas

formas de alucinações, mas, frequentemente, o paciente simplesmente

experiencia nervosismo extremo, com tremor por todo o corpo, e apresenta

sudorese profusa. Quando a glicose sanguínea cai para o nível entre 20 e 50

mg/100 mL, existe a probabilidade de ocorrer convulsões clônicas e perda da

consciência. À medida que o nível sérico da glicose cai ainda mais, as convulsões

cessam e permanece apenas o estado de coma. Às vezes, de fato é difícil

distinguir, apenas pela observação clínica, entre o coma diabético, como resultado

de acidose por falta de insulina, e coma provocado por hipoglicemia, causado pelo

excesso de insulina. O hálito cetônico e a respiração rápida e profunda do coma

diabético não estão presentes nas pessoas em coma hipoglicêmico.

O tratamento apropriado ao paciente que se encontra em choque hipoglicêmico

ou em coma é a administração intravenosa imediata de grande quantidade de

glicose. Isso, em geral, traz o paciente de volta do choque dentro de 1 minuto ou

um pouco mais. A administração de glucagon (ou, com menos eficácia, de

epinefrina) também pode causar glicogenólise no fígado e, consequentemente,

aumentar o nível sanguíneo da glicose de modo extremamente rápido. Se o

tratamento não for prontamente administrado, é frequente ocorrer lesão

permanente nas células neuronais do sistema nervoso central.

 

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