Tratado de Fisiologia Médica
Sistema da Supressão da Dor (Analgesia) no Cérebro e na Coluna Vertebral
ou meses. Para realizar uma cordotomia, a medula espinal, no lado oposto
ao da dor, é parcialmente cortada em seu quadrante anterolateral para
interromper a via sensorial anterolateral.
A cordotomia nem sempre é bem-sucedida no alívio da dor por dois
motivos. Primeiro, muitas fibras dolorosas, da parte superior do corpo, não
cruzam para o lado oposto da medula espinal até que tenham atingido o
encéfalo, de modo que a cordotomia não transecciona essas fibras.
Segundo, a dor com frequência retorna vários meses depois, em parte, como
resultado da sensibilização de outras vias que normalmente são muito fracas
para serem eficientes (p. ex., vias esparsas na medula espinal dorsolateral).
Outro procedimento cirúrgico experimental para aliviar a dor é a
cauterização de áreas dolorosas específicas nos núcleos intralaminares no
tálamo, o que geralmente alivia os tipos de dor crônica, mantendo intacta a
avaliação da dor “aguda”, importante mecanismo protetor.
Sistema da supressão da dor (analgesia) no cérebro e na
coluna vertebral
O grau de reação da pessoa à dor varia muito. Essa variação resulta,
parcialmente, da capacidade do próprio encéfalo de suprimir as aferências
de sinais dolorosos para o sistema nervoso, pela ativação do sistema de
controle de dor, chamado sistema da analgesia.
O sistema da analgesia mostrado na Figura 49-4 consiste em três grandes
componentes: (1) as áreas periventricular e da substância cinzenta
periaquedutal do mesencéfalo e região superior da ponte que circundam o
aqueduto de Sylvius e porções do terceiro e do quarto ventrículo. Os
neurônios dessas áreas enviam sinais para; (2) o núcleo magno da rafe,
delgado núcleo da linha média, localizado nas regiões inferior da ponte e
superior do bulbo, e o núcleo reticular paragigantocelular, localizado lateralmente no bulbo. Desses núcleos, os sinais de segunda ordem são
transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinal; para (3) o
complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula
espinal. Nesse ponto, os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes de
ela ser transmitida para o encéfalo.
A estimulação elétrica, tanto na área cinzenta periaquedutal quanto no
núcleo magno da rafe, pode suprimir muitos sinais de dor fortes que entram
pelas raízes espinais dorsais. Além disso, a estimulação de áreas
encefálicas, ainda mais altas, que excitam a substância cinzenta
periaquedutal, também pode suprimir a dor. Algumas dessas áreas são (1)
os núcleos periventriculares do hipotálamo, localizados na região adjacente
ao terceiro ventrículo; e (2) em menor grau, o fascículo prosencefálico
medial, também no hipotálamo.
Vários neurotransmissores estão envolvidos no sistema da analgesia; em
especial, destacam-se a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas,
derivadas dos núcleos periventriculares e da substância cinzenta
periaquedutal, secretam encefalina por suas terminações. Assim, como
mostrado na Figura 49-4, as terminações de várias fibras, no núcleo magno
da rafe, liberam encefalina quando estimuladas.
As fibras que se originam nessa área enviam sinais aos cornos dorsais da
medula espinal para a secreção de serotonina em suas terminações. A
serotonina faz com que os neurônios locais da medula também secretem
encefalina. Acredita-se que a encefalina cause as inibições pré-sináptica e
pós-sináptica das fibras de dor, os aferentes dos tipos C e Ad, em suas
sinapses nos cornos dorsais.
Assim, o sistema da analgesia pode bloquear os sinais dolorosos, no ponto
de entrada inicial para a medula espinal. De fato, ele também pode bloquear
muitos reflexos locais da medula espinal que resultem de sinais dolorosos,
especialmente os reflexos de retirada, descritos noCapítulo 55.
Figura 49-4. Sistema da analgesia encefálico e espinal, mostrando (1) a inibição dos sinais dolorosos aferentes a nível medular e (2) a presença de neurônios secretores de encefalina que suprimem os sinais de dor, tanto na medula espinal quanto no tronco cerebral. SISTEMA OPIOIDE DO CÉREBRO — ENDORFINAS E
ENCEFALINAS
Há mais de 45 anos, foi descoberto que a injeção de diminutas quantidades
de morfina, tanto no núcleo periventricular, ao redor do terceiro ventrículo,
quanto na substância cinzenta periaquedutal do tronco cerebral, causa grau
extremo de analgesia. Em estudos subsequentes, observou-se que agentes
semelhantes à morfina, principalmente os opioides, atuam em vários outros
pontos do sistema da analgesia, incluindo os cornos dorsais da medula
espinal. Como muitos fármacos que alteram a excitabilidade dos neurônios
o fazem pela ação sobre os receptores sinápticos, foi considerado que os
“receptores para morfina” do sistema da analgesia deveriam ser os
receptores para algum tipo de neurotransmissor semelhante à morfina que
fosse naturalmente secretado pelo sistema nervoso. Portanto, extensa
pesquisa foi realizada à procura do opioide natural do sistema nervoso.
Aproximadamente, uma dúzia dessas substâncias opioides é encontrada em
diferentes pontos do sistema nervoso. Todas elas são produtos da
degradação de três grandes moléculas proteicas: pró-opiomelanocortina,
proencefalina e prodinorfina. Entre as mais importantes dessas substâncias
opioides estão a b-endorfina, a metencefalina, a leuencefalina e a dinorfina.
As duas encefalinas são encontradas no tronco cerebral e na medula
espinal, nas porções do sistema da analgesia descrito anteriormente, e a b-
endorfina está presente tanto no hipotálamo quanto na hipófise. A dinorfina
se encontra principalmente nas mesmas regiões em que ocorrem as
encefalinas, mas em quantidades muito menores.
Assim, apesar de os detalhes do sistema opioide do cérebro ainda não
serem completamente compreendidos, a ativação do sistema da analgesia,
pelos sinais neurais que entram na substância cinzenta periaquedutal e na
área periventricular, ou a inativação das vias da dor por fármacos semelhantes à morfina podem suprimir, quase totalmente, muitos sinais