Correção Renal da Alcalose — Diminuição da Secreção Tubular de H+ e Aumento da Excreção de Hco3 –

Alcalose respiratória ↑ ↓ ↓↓ ↓

Acidose metabólica ↓ ↑ ↓ ↓↓

Alcalose metabólica ↑ ↓ ↑ ↑↑

O evento primário está indicado pelas setas duplas (↑↑ ou ↓↓). Observe que distúrbios

ácido-base respiratórios são iniciados por aumento ou diminuição na Pco , enquanto 2

distúrbios metabólicos são iniciados por elevação ou redução no HCO −. 3

 

CORREÇÃO RENAL DA ALCALOSE — DIMINUIÇÃO DA

SECREÇÃO TUBULAR DE H+ E AUMENTO DA

EXCREÇÃO DE HCO3−

 

As respostas compensatórias à alcalose são basicamente opostas às que

ocorrem na acidose. Na alcalose, a proporção de HCO − para CO no 3 2

líquido extracelular aumenta, causando uma elevação no pH (uma queda na

concentração de H+), conforme evidenciado na equação de Henderson-

Hasselbalch.

 

A ALCALOSE AUMENTA A RAZÃO HCO3−/H+ NO

LÍQUIDO TUBULAR RENAL

 

Independentemente de a alcalose ser causada por anormalidades

metabólicas ou respiratórias, ela ocorre por aumento da proporção de

HCO − + para H no líquido tubular renal. O efeito resultante é excesso de 3

HCO −, que não pode ser reab sorvido pelos túbulos e é, portanto, excretado 3

na urina. Assim, na alcalose, o HCO − é removido do líquido extracelular 3

por excreção renal, o que faz o mesmo efeito de se acrescentar H+ ao

líquido extracelular. Esse processo contribui para o retorno da concentração

de H + e do pH ao normal.

A Tabela 31-3 mostra as características gerais da alcalose respiratória e

metabólica. Na alcalose respiratória, há aumento no pH do líquido

extracelular e queda da concentração de H+. A causa da alcalose é a diminuição da Pco plasmática provocada por hiperventilação. A redução 2

da Pco + gera queda da secreção de H pelos túbulos renais. 2

Consequentemente, não existe H+ suficiente no líquido tubular renal para

reagir com todo o HCO − − filtrado. Por conseguinte, o HCO que não reage 3 3

com o H+ não é reab sorvido e é excretado na urina, resultando em redução

da concentração plasmática de HCO − e correção da alcalose. Portanto, a 3

resposta compensatória à redução primária da Pco , na alcalose 2

respiratória é a redução na concentração plasmática de HCO − pela maior 3

excreção de HCO −. 3

Na + alcalose metabólica , ocorre uma diminuição da concentração de H e

um aumento do pH. A causa da alcalose metabólica, entretanto, é a

elevação da concentração de HCO − no líquido extracelular. Esse aumento 3

é parcialmente compensado por redução da frequência respiratória, o que

aumenta a Pco e contribui para retornar o pH do líquido extracelular ao 2

normal. Além disso, o aumento da con centração de HCO − no líquido 3

extracelular aumenta a carga filtrada de HCO −, que, por sua vez, gera 3

excesso de HCO − + em relação ao H secretado no líquido tubular renal. O 3

excesso de HCO − no líquido tubular não pode ser reabsorvido porque não 3

existe H + para reagir e então é excretado na urina. Na alcalose metabólica,

as compensações primárias são diminuição da ventilação, o que eleva a

Pco − , e maior excreção renal de HCO, que contribui para compensar o 2 3

aumento inicial da concentração de HCO − no líquido extracelular. 3

Causas Clínicas dos Distúrbios Ácido-Base

A Acidose Respiratória Resulta de Ventilação Diminuída e Pco2 Aumentada

A partir da discussão prévia, fica claro que qualquer fator que diminua a

ventilação pulmonar aumenta também a Pco do líquido extracelular, causando 2

incremento da concentração de H + CO e H, resultando, dessa forma, em 2 3

acidose. Quando a acidose é ocasionada por anormalidade na respiração,

denomina-se acidose respiratória.

A acidose respiratória pode ser consequência de condições patológicas, que

comprometem os centros respiratórios ou que diminuem a capacidade de os

pulmões eliminarem CO . Por exemplo, danos ao centro respiratório, no bulbo, 2

podem levar à acidose respiratória. Além disso, a obstrução das vias aéreas do

trato respiratório, pneumonia, enfisema ou diminuição da área de superfície da

membrana pulmonar, bem como qualquer fator que interfira na troca de gases entre o sangue e o ar alveolar, podem causar acidose respiratória.

Na acidose respiratória, as respostas compensatórias disponíveis são (1) os

tampões dos líquidos corporais; e (2) os rins, que necessitam de vários dias para compensar o distúrbio.

A Alcalose Respiratória Resulta de Ventilação Aumentada e Pco2 Diminuída

A alcalose respiratória é causada por ventilação pulmonar excessiva. Raramente

acontece por condição fisiopatológica. Todavia, a psiconeurose, ocasionalmente,

pode aumentar a frequência respiratória (e a ventilação) até grau que leva à alcalose.

Ocorre tipo fisiológico de alcalose respiratória quando a pessoa está em altitude

elevada. O ar com oxigênio reduzido estimula a respiração, provocando perda

excessiva de CO e desenvolvimento de alcalose respiratória branda. Mais uma 2

vez, os principais mecanismos compensatórios são os tampões químicos dos

líquidos corporais e a capacidade dos rins de aumentar a excreção de HCO −. 3

A Acidose Metabólica Resulta de Menor Concentração de HCO3– no Líquido

Extracelular

O termo acidose metabólica refere-se a todos os outros tipos de acidose, além

da causada por excesso de CO nos líquidos corporais. A acidose metabólica 2

pode ter origem em diversas causas gerais: (1) deficiência na excreção renal dos ácidos normalmente formados no corpo; (2) formação de quantidades excessivas

de ácidos metabólicos no corpo; (3) adição de ácidos metabólicos ao corpo por

ingestão ou infusão parenteral; e (4) perda de base pelos líquidos corporais, que tem o mesmo efeito que acrescentar ácido aos líquidos corporais. Algumas condições específicas que causam acidose metabólica são descritas nas seções

seguintes.

Acidose Tubular Renal. A acidose tubular renal resulta de defeito na secreção

renal de H+ − ou na reabsorção de HCO ou de ambos. Esses distúrbios são 3 geralmente de dois tipos: (1) comprometimento da reabsorção tubular renal de

HCO − − , causando perda de HCO na urina; ou (2) incapacidade do mecanismo 3 3

secretório de H+ dos túbulos renais em estabelecer a urina ácida normal,

ocasionando excreção de urina alcalina. Nesses casos, menor quantidade de

ácido titulável e de NH + é excretada, de modo que ocorre acúmulo efetivo de 4

ácido nos líquidos corporais. Algumas causas de acidose tubular renal incluem a

insuficiên cia renal crônica, a secreção insuficiente de aldosterona (doença de

Addison) e diversos distúrbios adquiridos e hereditários, que afetam a função

tubular, como a síndrome de Fanconi ( Capítulo 32).

Diarreia. A diarreia grave é provavelmente a causa mais frequente de acidose

metabólica. A causa dessa acidose é a perda de grandes quantidades de

bicarbonato de sódio nas fezes. As secreções gastrointestinais contêm,

normalmente, grandes quantidades de bicarbonato, e a diarreia resulta na perda

de HCO − pelo corpo, efeito similar ao de perder grandes quantidades de 3

bicarbonato na urina. Essa forma de acidose metabólica pode ser particularmente

grave e pode levar ao óbito, em especial em crianças.

Vômitos de Conteúdos Intestinais. Os vômitos do conteúdo gástrico, por si só,

provocam perda de ácido e tendência à alcalose, já que as secreções gástricas

são extremamente ácidas. Entretanto, os vômitos de grande quantidade de

conteúdo intestinal resultam em acidose metabólica, do mesmo modo que a

diarreia causa acidose.

Diabetes Melito. O diabetes melito é ocasionado pela falta de secreção de

insulina pelo pâncreas (diabetes tipo 1) ou pela diminuição da sensibilidade dos

tecidos à insulina (diabetes tipo 2). Nos dois casos, como o efeito da insulina é

insuficiente, os tecidos não terão glicose suficiente para o metabolismo. Em vez

disso, algumas gorduras são degradadas a ácido acetoacético, e este ácido

metabolizado pelos tecidos como fonte de energia, no lugar da glicose. No

diabetes melito grave, os níveis sanguíneos de ácido acetoacético podem

aumentar muito, causando acidose metabólica grave. Em consequência da

acidose, grande quantidade de ácido é eliminada na urina, às vezes até 500

mmol/dia.

Ingestão de Ácidos. Raramente, grande quantidade de ácidos é ingerida na

alimentação normal. Entretanto, a acidose metabólica grave resulta,

ocasionalmente, da ingestão de determinados venenos ácidos. Algumas dessas

substâncias incluem acetilsalicílico (aspirina) e metanol (que forma ácido fórmico

ao ser metabolizado).

Insuficiência Renal Crônica. Quando a função renal decai acentuadamente, há

acúmulo dos ânions de ácidos fracos nos líquidos corporais que não estão sendo

excretados pelos rins. Além disso, a redução da filtração glomerular reduz a

excreção de fosfatos e de NH + − , o que reduz a quantidade de HCO que retorna 4 3

aos líquidos corporais. Assim, a insuficiência renal crônica pode estar associada à acidose metabólica grave.

A Alcalose Metabólica Resulta da Maior Concentração de HCO3− no Líquido Extracelular

Excesso de retenção de HCO − + ou de perda de H pelo corpo, provoca alcalose 3

metabólica, que não é condição tão comum quanto a acidose metabólica, mas

algumas de suas causas são descritas nas seções seguintes.

Administração de Diuréticos (Exceto os Inibidores da Anidrase Carbônica).

Todos os diuréticos provocam aumento do fluxo de líquido pelos túbulos,

geralmente aumentando o fluxo nos túbulos distais e coletores. Em consequência, esse efeito aumenta a reabsorção de Na+ nessas partes dos néfrons. Como aí a

reabsorção de sódio é acoplada à secreção de H+, a reabsorção mais intensa de sódio também leva ao aumento da secreção de H+ e da reabsorção de

bicarbonato. Essas altera ções acarretam desenvolvimento de alcalose, caracterizada por maior concentração de bicarbonato no líquido extracelular.

Excesso de Aldosterona. Quando grande quantidade de aldosterona é

secretada pelas glândulas adrenais, desenvolve-se alcalose metabólica branda.

Como discutido, a aldosterona promove a extensa reabsorção de Na + nos túbulos

distais e coletores, estimulando também a secreção de H+ pelas células intercaladas dos túbulos coletores. Essa maior secreção de H+ leva à sua maior excreção pelos rins e, portanto, à alcalose metabólica.

Vômitos do Conteúdo Gástrico. Os vômitos do conteúdo gástrico, por si só,

sem haver vômitos do conteúdo gastrointestinal inferior, causam perda do HCl

secretado pela mucosa gástrica. Isso resulta em perda de ácido do líquido

extracelular e desenvolvimento de alcalose metabólica. Esse tipo de alcalose

ocorre, especialmente, em recém-nascidos com estenose pilórica causada por hipertrofia muscular do esfíncter pilórico.

Ingestão de Agentes Alcalinos. Causa comum de alcalose metabólica é a

ingestão de agentes alcalinos, como bicarbonato de sódio, para o tratamento de gastrite ou úlcera péptica.

Tratamento da Acidose ou da Alcalose

O melhor tratamento para a acidose ou a alcalose é corrigir a condição que

causou a anormalidade. É algo muitas vezes difícil, sobretudo, em doenças

crônicas que ocasionam comprometimento da função pulmonar ou insuficiência renal. Nessas circunstâncias, diversos agentes podem ser usados para neutralizar o excesso de ácido ou base no líquido extracelular.

Para neutralizar o excesso de ácido, grandes quantidades de bicarbonato de

sódio podem ser ingeridas. O bicarbonato de sódio é absorvido pelo trato

gastrointestinal para o sangue e aumenta a fração de HCO − do sistema tampão 3

bicarbonato, aumentando o pH. O bicarbonato de sódio pode ainda ser

administrado por via intravenosa, mas, devido aos efeitos fisiológicos

potencialmente perigosos desse tratamento, outras substâncias, em geral, são

usadas em seu lugar, por exemplo, o lactato de sódio e o gliconato de sódio. As

porções lactato e gliconato das moléculas são metabolizadas no corpo, deixando

o sódio do líquido extracelular na forma de bicarbonato de sódio e, assim,

aumentando o pH.

Para o tratamento da alcalose, pode-se administrar cloreto de amônio por via

oral. Quando o cloreto de amônio é absorvido pelo sangue, a porção amônia é

convertida pelo fígado em ureia. Essa reação libera HCl, que prontamente reage

com os tampões dos líquidos corporais, alterando a concentração de H + na

direção ácida (diminuição do pH). O cloreto de amônio pode ser administrado por

via intravenosa, mas o NH + é muito tóxico e esse procedimento pode ser 4

perigoso. O tratamento mais adequado consiste em reverter a origem subjacente

da alcalose. Por exemplo, se a alcalose metabólica está associada à depleção do

volume de líquido, mas sem insuficiência cardíaca, uma reposição adequada de

volume por infusão de solução salina isotônica é um procedimento

frequentemente benéfico na correção da alcalose.

Medidas Clínicas e Análise dos Distúrbios Ácido-Base

A terapia apropriada dos distúrbios ácido-base requer o diagnóstico adequado.

Os distúrbios ácido-base simples, descritos anteriormente, podem ser

diagnosticados pela análise de três medidas, em amostra do sangue arterial: pH,

concentração plasmática de bicarbonato e Pco . 2

O diagnóstico dos distúrbios ácido-base simples envolve várias etapas, como

mostrado na Figura 31-10. Examinando-se o pH, é possível determinar se o

distúrbio é acidose ou alcalose. O pH inferior a 7,4 indica acidose, enquanto o pH

acima de 7,4 indica alcalose.

A segunda etapa é medir a Pco − e a concentração plasmática de HCO. O 2 3

valor normal da Pco − é cerca de 40 mmHg, e de HCO, 24 mEq/L. Se o distúrbio 2 3

tiver sido caracterizado como acidose e a Pco plasmática estiver elevada, deve 2

haver componente respiratório na acidose. Após a compensação renal, a

concentração plasmática de HCO − na acidose respiratória tenderia a aumentar 3

para valores acima do normal. Portanto, os valores esperados de acidose

respiratória simples seriam pH plasmático reduzido, Pco elevada e maior 2

concentração plasmática de HCO −, após a compensação parcial renal. 3

Na acidose metabólica ocorre também redução do pH plasmático. Entretanto,

com a acidose metabólica, a anormalidade primária é a queda da concentração

plasmática de HCO −. Portanto, se pH baixo estiver associado à concentração 3

reduzida de HCO −, deve haver componente metabólico na acidose. Na acidose 3

metabólica simples, a Pco está reduzida devido à compensação parcial 2

respiratória, em contraste com a acidose respiratória, na qual a Pco está elevada. 2 Assim, na acidose metabólica simples, a expectativa seria encontrarmos pH baixo,

concentração plasmática de HCO − baixa e redução da Pco , após a 3 2 compensação parcial respiratória.

Os procedimentos para categorizar os tipos de alcalose envolvem as mesmas

etapas básicas. Primeiro, alcalose implica que ocorre aumento do pH plasmático.

Se o aumento do pH estiver associado à redução da Pco , deve haver 2 componente respiratório na alcalose. Se o aumento do pH estiver associado ao

maior HCO −, deve haver componente metabólico na alcalose. Portanto, na 3

alcalose respiratória simples, a expectativa seria encontrarmos pH elevado, Pco2

reduzida e menor concentração plasmática de HCO −. Na alcalose metabólica 3 simples, a expectativa seria encontrar pH elevado, maior concentração plasmática

de HCO − e Pco elevada. 3 2

Figura 31-10. Análise de distúrbios ácido-base simples. Se as respostas compensatórias forem muito diferentes das mostradas na parte inferior da figura, deve-se suspeitar de distúrbio ácido-base misto.

 

Distúrbios Ácido-Base Complexos e Uso de Nomograma Ácido-Base para o

Diagnóstico

Em alguns casos, os distúrbios ácido-base não são acompanhados por

respostas compensatórias apropriadas. Quando essa situação ocorre, a

anormalidade é considerada como distúrbio ácido-base misto, o que significa que

existem duas ou mais causas subjacentes para o distúrbio ácido-base. Por

exemplo, paciente com pH plasmático baixo seria categorizado como acidótico.

Se o distúrbio for mediado metabolicamente, seria também acompanhado por

concentração plasmática de HCO − baixa e, após a compensação respiratória 3

apropriada, Pco baixa. Entretanto, se o pH plasmático baixo e a concentração de 2

HCO − baixa estiverem associados à Pco elevada, suspeitaríamos de 3 2

componente respiratório na acidose, bem como componente metabólico. Portanto,

esse distúrbio seria categorizado como acidose mista. Esse transtorno poderia

ocorrer, por exemplo, em paciente acometido por perda aguda de HCO − pelo 3

trato gastrointestinal, devido à diarreia (acidose metabólica) e ao enfisema

(acidose respiratória).

Maneira conveniente de diagnosticar distúrbios ácido-base é o uso do

nomograma ácido-base, ilustrado na Figura 31-11. Esse diagrama pode ser usado

para determinar o tipo de acidose ou de alcalose, bem como sua gravidade.

Nesse diagrama ácido-base, os valores do pH, da concentração de HCO − e da 3

Pco se cruzam de acordo com a equação de Henderson-Hasselbalch. O círculo 2

central aberto mostra os valores normais e os desvios na faixa que ainda podem ser considerados normais. As áreas sombreadas do diagrama mostram os limites

de confiança de 95% das compensações normais dos distúrbios metabólicos e

respiratórios simples.

Ao usar esse diagrama, deve-se assumir que houve tempo suficiente para haver

resposta compensatória completa, cerca de 6 a 12 horas, para a compensação

ventilatória nos distúrbios metabólicos primários, e 3 a 5 dias para compensações metabólicas nos distúrbios respiratórios primários. Se um valor estiver dentro da área sombreada, isso sugere que ocorre distúrbio ácido-base simples. Por outro

lado, se os valores de pH, bicarbonato ou Pco estiverem fora da área 2 sombreada, isso sugere que o paciente possa ter distúrbio ácido-base misto.

É importante reconhecer que valor ácido-base, dentro da área sombreada, nem

sempre significa que existe distúrbio ácido- base simples. Considerando-se tal

reserva, os diagramas ácido-base podem ser usados como modo rápido de

determinar o tipo específico e a gravidade do distúrbio ácido-base.

Por exemplo, assumindo-se que o plasma arterial do paciente gera os seguintes

valores: pH 7,30, concentração plasmática de HCO − 12,0 mEq/L, e Pco 32 plasmática 25 mmHg, poderíamos ver no diagrama que isso representa acidose

metabólica simples, com compensação respiratória apropriada que reduz a Pco2 do seu limite normal de 40 mmHg para 25 mmHg.

Um segundo exemplo seria o de um paciente com os seguintes valores: pH

7,15, concentração plasmática de HCO − 7 mEq/L, e Pco plasmática 50 mmHg. 3 2 Nesse exemplo, o paciente encontra-se em acidose e parece haver componente

metabólico, porque a concentração plasmática de HCO − está inferior ao valor 3 normal de 24 mEq/L. Entretanto, a compensação respiratória que normalmente

reduziria a Pco está ausente, e a Pco está pouco acima do valor normal de 40 2 2 mmHg. Esse achado é compatível com um distúrbio ácido-base misto, consistindo em acidose metabólica com componente respiratório.

O nomograma ácido-base serve como modo rápido de avaliar o tipo e a

gravidade de distúrbios que podem estar contribuindo para o pH, a Pco e a 2 concentração plasmática de bicarbonato anormais. Em âmbito clínico, a história

do paciente e outros achados físicos também proporcionariam pistas importantes

das causas e do tratamento dos distúrbios ácido-base.

 

Figura 31-11. Nomograma ácido-base mostrando os valores do pH do sangue arterial,

concentração de HCO − arterial plasmático e Pco . O círculo central aberto mostra os 3 2 limites aproximados do estado ácido-base em indivíduos normais. As áreas sombreadas no nomograma mostram os limites aproximados das compensações normais dos distúrbios metabólicos e respiratórios simples. No caso de valores fora das áreas sombreadas, deve-se suspeitar de distúrbio ácido-base misto. (Modificado de Cogan MG, Rector FC Jr: Acid-Base Disorders in the Kidney, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986.)

 

O Uso do Hiato Aniônico (Anion Gap) para Diagnosticar Distúrbios Ácido-

Base

As concentrações de ânions e cátions no plasma devem ser iguais para manter

a neutralidade elétrica. Portanto, não existe um “hiato aniônico” real no plasma.

Entretanto, somente alguns cátions e ânions são medidos como rotina no laboratório clínico. O cátion normalmente medido é o Na+, e os ânions, em geral,

são Cl− − e HCO. O “hiato aniônico” (que é apenas conceito diagnóstico) é a 3

diferença entre os ânions não medidos e os cátions não medidos, e é estimado

como:

 

Hiato aniônico plasmático = [Na+ − − ] − [HCO ] − [Cl] 3

= 144 − 24 − 108 = 12 mEq/L

O hiato aniônico aumentará se os ânions não medidos elevarem ou se os

cátions não medidos caírem. Os cátions não medidos mais importantes incluem cálcio, magnésio e potássio, e os ânions não medidos mais importantes incluem

albumina, fosfato, sulfato e outros ânions orgânicos. Geralmente, os ânions não medidos excedem os cátions não medidos, e o hiato aniônico vai de 8 a 16

mEq/L.

O hiato aniônico plasmático é usado principalmente para diagnosticar diferentes

causas da acidose metabólica. Na acidose metabólica, a concentração de HCO − 3 é reduzida. Se a concentração plasmática de sódio permanecer inalterada, a

concentração de ânions (seja Cl− ou um ânion não medido) deve aumentar para

manter a eletroneutralidade. Se o Cl − plasmático elevar em proporção à queda de

HCO − no plasma, o hiato aniônico permanecerá normal. Essa ocorrência 3

costuma ser chamada acidose metabólica hiperclorêmica.

Se a queda do HCO − − plasmático não estiver acompanhada de aumento do Cl, 3

deve haver níveis elevados de ânions não medidos e, portanto, elevação do hiato

aniônico calculado. A acidose metabólica causada por excesso de ácidos não

voláteis (além do HCl), como o ácido lático ou cetoácidos, está associada ao

aumento no hiato aniônico plasmático, porque a queda do HCO − não é 3 acompanhada por aumento equivalente do Cl−. Alguns exemplos de acidose

metabólica associada ao hiato aniônico normal ou elevado estão demonstrados

na Tabela 31-4. Ao se calcular o hiato aniônico, podem-se delimitar algumas das causas potenciais da acidose metabólica.

 

Tabela 31-4 Acidose Metabólica Associada ao Hiato Aniônico Plasmático Normal ou

Elevado

Hiato Aniônico Elevado Hiato Aniônico Normal (Normocloremia) (Hipercloremia)

Diabetes melito (cetoacidose) Diarreia

Acidose lática Acidose tubular renal

Insuficiência renal crônica Inibidores da anidrase carbônica

Envenenamento por aspirina (ácido acetilsalicílico) Doença de Addison

Envenenamento por metanol

Envenenamento por etilenoglicol

Inanição

 

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