Tratado de Fisiologia Médica
Condições Que Causam Sangramento Excessivo em Seres Humanos
coágulo interrompeu o sangramento, o AP-t eventualmente converte o
plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, remove os restos inúteis do
coágulo sanguíneo. De fato, muitos pequenos vasos sanguíneos, nos quais o
fluxo sanguíneo fica bloqueado por coágulos, são reabertos por esse
mecanismo. Consequentemente, função sobretudo importante do sistema da
plasmina é a de remover diminutos coágulos de milhões de diminutos vasos
periféricos, que, talvez, ficariam ocluídos em locais onde não existiria outra
possibilidade de desobstrução.
CONDIÇÕES QUE CAUSAM SANGRAMENTO
EXCESSIVO EM SERES HUMANOS
O sangramento excessivo pode resultar da deficiência de qualquer um dos
fatores da coagulação do sangue. Três tipos particulares de tendência ao
sangramento, estudados exaustivamente, são discutidos neste Capítulo:
sangramento causado (1) pela deficiência de vitamina K; (2) hemofilia; e
(3) trombocitopenia (deficiência de plaquetas).
DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE PROTROMBINA, FATOR
VII, FATOR IX E FATOR X CAUSADA PELA DEFICIÊNCIA
DE VITAMINA K
Com poucas exceções, quase todos os fatores da coagulação do sangue são
formados no fígado. Portanto, doenças do fígado, como hepatite, cirrose e
atrofia amarela aguda (isto é, degeneração do fígado provocada por
toxinas, infeções ou outros agentes) podem, algumas vezes, deprimir o‐
sistema de coagulação de forma tão intensa, que o paciente desenvolve
grave tendência ao sangramento.
Outra causa para a reduzida formação dos fatores de coagulação pelo
fígado é a deficiência de vitamina K. Essa vitamina é fator essencial para a
carboxilase hepática que adiciona um grupo carboxila a radicais de ácido
glutâmico a cinco dos fatores importantes da coagulação: protrombina,
Fator VII, Fator IX, Fator X e proteína C. Ao adicionar o grupamento
carboxila a radicais de ácido glutâmico nos fatores da coagulação imaturos,
a vitamina K é oxidada, ficando inativa. Outra enzima, a redutase epóxica
da vitamina K-complexo 1 (VKOR c1), reduz a vitamina K de volta à sua
forma ativa.
Na ausência de vitamina K ativa, a insuficiência subsequente desses
fatores de coagulação no sangue pode levar a tendências hemorrágicas
graves.
A vitamina K é continuamente sintetizada no trato intestinal por bactérias,
de modo que a deficiência de vitamina K só raramente ocorre em pessoas
saudáveis como resulta do da falta de vitamina K na dieta (exceto em
neonatos, antes que sua flora intestinal se estabeleça). Entretanto, em‐
pessoas com doenças gastrointestinais, a deficiência de vitami na K ocorre,
em geral, como resultado da disabsorção de gorduras pelo trato
gastrointestinal, uma vez que a vitamina K é lipossolúvel e comumente é
absorvida para o sangue, junto com outros lipídeos.
Uma das causas mais prevalentes da deficiência de vitami na K é a falha
do fígado de secretar bile no trato gastrointestinal (o que ocorre como
resultado da obstrução dos ductos biliares, ou como o resultado de doença
hepática). A ausência de bile impede a digestão e a absorção adequadas de
gorduras e, portanto, também deprime a absorção de vitamina K. Assim, a
doença hepática causa diminuição da produção de protrombina e de outros
fatores da coagulação, tanto pela disabsorção da vitamina K, quanto pela
doença das células hepáticas. Por esse motivo, a vitamina K é injetada em
todos os pacientes cirúrgicos com doença hepática ou com ductos biliares obstruídos, antes do procedimento cirúrgico. Ordinariamente, a vitamina K
é administrada ao paciente com deficiência, entre 4 e 8 horas antes da
cirurgia, e, se as células parenquimatosas do fígado apresentarem pelo
menos a metade de sua função, quantidades suficientes de fatores da
coagulação serão produzidas para a prevenção de sangramento excessivo
durante a cirurgia.
HEMOFILIA
A hemofilia é doença hemorrágica que ocorre quase exclusivamente em
homens. Em 85% dos casos, ela é causada por anormalidade ou deficiência
do Fator VIII; esse tipo de hemofilia é chamado hemofilia A ou hemofilia
clássica. Cerca de, um em cada 10.000 homens, nos Estados Unidos, é
portador de hemofilia clássica. Em outros 15% dos pacientes com
hemofilia, a tendência ao sangramento é ocasionada por deficiência do
Fator IX. Esses dois fatores são geneticamente transmitidos por meio do
cromossomo feminino. Portanto, uma mulher quase nunca terá hemofilia
porque pelo menos um de seus dois cromossomos X apresenta os genes
apropriados. Se um de seus cromossomos X for deficiente, ela será
carreadora de hemofilia, transmitindo a doença para a metade de seus
descendentes do sexo masculino, e o estado de carreadora, para a metade de
seus descendentes do sexo feminino.
O traço hemorrágico na hemofilia pode ter graus variados de gravidade,
dependendo da deficiência genética. Em geral, não ocorre sangramento,
exceto após trauma, mas em alguns pacientes o grau de trauma necessário
para causar sangramento prolongado e grave, pode ser tão leve que o
trauma só raramente é notado pelo paciente. Por exemplo, o sangramento
pode durar dias após a extração de um dente.
O Fator VIII tem dois componentes ativos, o componen te grande, com
peso molecular de milhões, e o com ponente menor, com peso molecular de aproximadamente 230.000. O componente menor é o mais importante para
a via intrínseca, para a coagulação, e a deficiência dessa parte do Fator VIII
é a causa da hemofilia clássica. Outra doença hemorrágica com
características pouco diferentes chamada doença de von Willebrand resulta
da ausência do componente maior.
Quando a pessoa com hemofilia clássica experiencia sangramento
prolongado e grave, a única terapia verdadei ramente eficaz é a injeção de
Fator VIII purificado. O custo do Fator VIII é alto e sua disponibilidade é
limitada por só poder ser obtido do sangue humano e apenas em
quantidades extremamente pequenas. Todavia, a produção e o uso
crescentes do Fator VIII recombinante farão com que esse tratamento fique
disponível e para maior número de pacientes com hemofilia clássica.
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia significa a presença de concentrações muito baixas de
plaquetas no sangue circulante. Pessoas com trombocitopenia apresentam
tendência hemorrágica, como os hemofílicos, exceto pelo fato de que o
sangramento ocorre, em geral, em muitas vênulas diminutas ou em
capilares em vez de ocorrer nos grandes vasos, como na hemofilia. Como
resultado, acontecem várias pequenas hemorragias puntiformes em todos os
tecidos do corpo. A pele dessa pessoa apresenta várias manchas arroxeadas,
dando à doença o nome de púrpura trombocitopênica. Como dito
anteriormente, as plaquetas são sobretudo importantes para o reparo de
diminutas rupturas nos capilares e em outros vasos pequenos.
Ordinariamente, o sangramento não vai ocorrer antes que a concentração
de plaquetas caia abaixo de 50.000/mL, em vez dos níveis normais de
150.000 a 300.000. Níveis abaixo de 10.000/ mL são quase sempre são
fatais.