Edema: Excesso de Líquido nos Tecidos

Portanto, depois de observadas as anormalidades da concentração de sódio

plasmática e, antes de se instituir terapia adequada, devemos considerar a

causa do distúrbio na concentração plasmática de sódio: se perda ou ganho

primário de sódio, ou perda ou ganho primário de água.

 

Consequências da Hipernatremia: Murchamento Celular

 

Hipernatremia é muito menos comum do que a hiponatremia, e sintomas

graves geralmente ocorrem apenas com o aumento rápido e muito alto da

concentração plasmática de sódio para valores acima de 158 a 160 mmol/L.

A razão para esse fenômeno é que a hipernatremia promove sede intensa e

estimula a secreção de hormônio antidiurético, que protege contra grande

aumento de sódio no plasma e no líquido extracelular, como discutido

no Capítulo 29. Porém, a hipernatremia grave pode se dar em pacientes com

lesões hipotalâmicas que comprometem seu sentido de sede, em crianças

que podem não ter acesso imediato a água, ou pacientes idosos com estado

mental alterado, ou em pessoas com diabetes insípido.

Correção da hipernatremia pode ser alcançada pela administração de

cloreto de sódio hipo-osmótico ou soluções de dextrose. No entanto, é

prudente corrigir a hipernatremia lentamente em pacientes que já tiveram

aumentos crônicos da concentração plasmática de sódio. O motivo para isso

é que a hipernatremia também ativa mecanismos de defesa que protegem a

célula de alterações do volume. Esses mecanismos de defesa são opostos

aos que ocorrem na hipo natremia e consistem em mecanismos que

aumentem a concentração intracelular de sódio e de outros solutos.

 

EDEMA: EXCESSO DE LÍQUIDO NOS TECIDOS

 

O edema refere-se à presença de excesso de líquido nos tecidos do corpo.

Na maioria das vezes, o edema ocorre no compartimento de líquido extracelular, mas também pode envolver o líquido intracelular.

 

Edema Intracelular

Três condições são especialmente propensas a causar edema intracelular:

(1) hiponatremia, como mostrado antes; (2) depressão dos sistemas

metabólicos dos tecidos; e (3) falta de nutrição adequada para as células.

Por exemplo, quando o fluxo sanguíneo para um determinado tecido é

reduzido, a distribuição de oxigênio e de nutrientes também é reduzida.

Caso o fluxo sanguíneo fique muito baixo para manter o metabolismo

normal do tecido, as bombas iônicas da membrana celular têm sua atividade

diminuída. Quando as bombas tornam-se menos ativas, os íons sódio que

normalmente vazam para o interior da célula não são bombeados a contento

para o meio extracelular, e o excesso de íons sódio no meio intracelular

causa osmose para a célula. Algumas vezes, esse processo pode aumentar o

volume intracelular de determinada área do tecido — até mesmo em toda a

perna isquêmica, por exemplo, — por duas a três vezes o tamanho normal.

Quando há esse aumento no volume intracelular, é geralmente prelúdio da

morte do tecido.

O edema intracelular pode também decorrer de processo inflamatório nos

tecidos. A inflamação, na maioria das vezes, a permeabilidade da

membrana celular, permitindo, assim, que o sódio e outros íons se difundam

para o interior da célula, com subsequente osmose para essas células.

 

Edema Extracelular

 

O edema no líquido extracelular ocorre quando se acumula um excesso de

líquido nos espaços extracelulares. Geralmente, existem duas causas para o

edema extracelular: (1) vazamento anormal de líquido plasmático para os

espaços intersticiais através dos capilares; e (2) falha do sistema linfático de retornar líquido do interstício para o sangue, muitas vezes chamada

linfedema. A causa clinicamente mais comum para o acúmulo de líquido no

espaço intersticial é a filtração excessiva do líquido capilar.

 

Fatores que Podem Aumentar a Filtração Capilar

Para entender as causas da filtração capilar excessiva, é interessante revisar

os determinantes da filtração capilar, já discutidos noCapítulo 16.

Matematicamente, a intensidade da filtração capilar pode ser expressa

como:

 

Filtração = K + × (P − P – p p ), f c if c if

 

onde K é o coeficiente de filtração capilar (o produto da permeabilidade f

pela superfície capilar), P é a pressão hidrostática dos capilares, P é a c if

pressão hidrostática do líquido intersticial, p é a pressão coloidosmótica do c

plasma capilar e p é a pressão coloidosmótica do líquido intersticial. A if

partir dessa equação, pode-se observar que qualquer uma dessas alterações

pode aumentar a velocidade da filtração capilar:

•Aumento do coeficiente de filtração capilar.

•Elevação da pressão hidrostática capilar.

•Redução da pressão coloidosmótica do plasma.

 

Linfedema — Falência de Vasos Linfáticos em Retornar

Líquido e Proteína para o Sangue

 

Quando a função dos vasos linfáticos é muito comprometida devido ao

bloqueio ou perda dos vasos linfáticos, o edema pode se tornar

especialmente severo por conta das proteínas plasmáticas que vazam para o

interstício e não tem outra via para serem removidas. O aumento da concentração proteica eleva a pressão coloidosmótica do líquido intersticial,

que atrai ainda mais líquido dos capilares.

O bloqueio do fluxo linfático pode ser especialmente severo com

infecções dos linfonodos, tais como os que ocorrem na infecção por filaria

nematodes (Wuchereria bancrofti), que são vermes microscópicos

filiformes. Os vermes adultos vivem no sistema linfático humano e

espalham-se de pessoa para outra pelos mosquitos. Indivíduos com infecção

por filária podem apresentar linfedema grave e elefantíase e, em homens,

inchaço do escroto, denominado hidrocele. A filariose linfática afeta mais

de 120 milhões de pessoas, em 80 países, ao redor dos trópicos e

subtrópicos da Ásia, África, Pacífico Ocidental, e partes do Caribe e da

América do Sul.

Também pode ocorrer linfedema em pessoas que tem certos tipos de

câncer ou após cirurgia, onde os vasos linfáticos são removidos ou

obstruídos. Por exemplo, grande número de vasos linfáticos é removido

durante mastectomia completa, impedindo a remoção de líquidos das áreas

da mama e dos braços e causando edema dos espaços teciduais. Alguns

vasos linfáticos, eventualmente, se regeneram após esse tipo de cirurgia, de

forma que o edema intersticial, em geral, é temporário.

 

Resumo das Causas de Edema Extracelular

Grande número de condições pode causar acúmulo de líquido nos espaços

intersticiais pelos vazamentos anormais do líquido dos capilares ou pela

incapacidade dos linfáticos de retornar o líquido do interstício de volta para

a circulação. Encontra-se, a seguir, lista parcial das condições que podem

causar edema extracelular, por esses dois tipos de anormalidades:

I. Aumento da pressão capilar

A. Retenção excessiva de sal e água pelos rins.

1. Insuficiência aguda ou crônica dos rins.

2. Excesso de mineralocorticoides.

B. Pressão venosa alta e constrição venosa.

1. Insuficiência cardíaca.

2. Obstrução venosa.

3. Bombeamento venoso insuficiente.

(a) Paralisia nos músculos.

(b) Imobilização de partes do corpo.

(c) Insuficiência das válvulas venosas.

C. Redução da resistência arteriolar.

1. Aquecimento excessivo do corpo.

2. Insuficiência do sistema nervoso simpático.

3. Fármacos vasodilatadores.

II. Redução das proteínas plasmáticas

A. Perda de proteína pela urina (síndrome nefrótica).

B. Perda de proteína de áreas desnudadas da pele.

1. Queimaduras.

2. Ferimentos.

C. Insuficiência da síntese proteica.

1. Doença hepática (p. ex., cirrose).

2. Desnutrição proteica ou calórica grave.

III. Aumento da permeabilidade capilar

A. Reações imunes que causem liberação de histamina ou outros

produtos imunes.

B. Toxinas.

C. Infecções bacterianas.

D. Deficiência de vitaminas, especialmente de vitamina C.

E. Isquemia prolongada.

F. Queimaduras.

IV. Bloqueio do retorno linfático

A. Câncer.

B. Infecções (p. ex., nematódeo da filária).

C. Cirurgia.

D. Ausência congênita ou anormalidades dos vasos linfáticos.

 

Edema Ocasionado por Insuficiência Cardíaca. Uma das mais

graves e comuns causas de edema é a insuficiência cardíaca. Nessa doença,

o coração bombeia o sangue das veias para as artérias de modo deficiente, o

que aumenta a pressão venosa e a pressão capilar, causando elevação da

filtração capilar. Além disso, a pressão arterial tende a cair, acarretando

redução da filtração e, consequentemente, da excreção de sal e água pelos

rins, o que resulta em mais edema. Adicionalmente, o fluxo sanguíneo para

os rins fica reduzido nas pessoas com insuficiência cardíaca e essa queda do

fluxo sanguíneo estimula a secreção de renina, que leva a aumento da

formação da angiotensina II e da secreção de aldosterona que causam

retenção adicional de sal e água pelos rins. Assim, nas pessoas com

insuficiência cardíaca não tratada, todos esses fatores em conjunto

ocasionam grave e generalizado edema extracelular.

Em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda, porém sem alterações

significativas do lado direito, o sangue é normalmente bombeado para os

pulmões pelo lado direito do coração, mas não flui facilmente das veias

pulmonares de volta ao coração pelo lado esquerdo por causa da insuficiên‐

cia esquerda. Por conseguinte, toda a pressão vascular pulmonar, incluindo

a capilar, aumenta muito acima do normal, ocasionando edema pulmonar

grave. Quando não tratado, o acúmulo de líquido nos pulmões pode

rapidamente progredir, levando à morte do indivíduo em poucas horas.

 

Edema Causado pela Redução na Excreção Renal de Sal e

Água. A maior parte do cloreto de sódio adicionado ao sangue permanece

no compartimento extracelular, e somente pequena quantidade entra nas células. Portanto, nas doenças renais que comprometem a excreção urinária

de sal e água, grande parte do cloreto de sódio e da água é retida no líquido

extracelular. A maior parte do sal e da água vaza do sangue para os espaços

intersticiais, e pequena parte permanece no sangue. O efeito principal é

causar (1) grande aumento do volume do líquido intersticial (edema

extracelular); e (2) hipertensão, devido ao aumento do volume sanguíneo,

conforme explicado no Capítulo 19. Como exemplo, crianças que

desenvolvem glomerulonefrite aguda, em que os glomérulos renais são

lesados pela inflamação e, assim, não filtram quantidades adequadas de

líquido, também desenvolvem edema grave no líquido extracelular;

juntamente com o edema, em geral se desenvolve uma hipertensão grave.

 

Edema Causado pela Redução das Proteínas Plasmáticas. A

insuficiência na produção de quantidades normais de proteínas ou o

vazamento dessas proteínas do plasma para o interstício, provocam uma

diminuição da pressão coloidosmotica do plasma. Isso leva ao aumento da

filtração capilar através do corpo e a edema extracelular.

A perda de proteínas pela urina é uma das principais causas de redução da

concentração plasmática de proteínas. Isso acontece em certos tipos de

doenças renais, condição conhecida como síndrome nefrótica. Muitos tipos

de doenças renais podem danificar as membranas dos glomérulos renais,

fazendo com que as membranas fiquem permeáveis às proteínas do plasma

e, em geral, permitindo que grandes quantidades dessas proteínas passem

para a urina. Quando essa perda excede a capacidade do corpo em sintetizar

proteínas, ocorre a redução da concentração de proteínas plasmáticas,

podendo provocar edema generalizado grave quando a concentração de

proteína cai abaixo de 2,5 g/100 mL de plasma.

A cirrose do fígado é outra condição que causa a redução da concentração

das proteínas do plasma. A cirrose é o desenvolvimento de grandes

quantidades de tecido fibroso entre as células parenquimatosas do fígado. Isso resulta na produção insuficiente de proteínas do plasma, ocasionando

redução da pressão coloidosmótica do plasma e edema generalizado.

A fibrose do fígado (cirrose) algumas vezes comprime os vasos de

drenagem do sistema porta hepático, visto que eles passam pelo fígado

antes de drenar na circulação geral. O bloqueio dessa veia porta, que drena

o sangue do intestino, aumenta a pressão hidrostática capilar

gastrointestinal e também a filtração de líquido do plasma para áreas intra-

abdominais. Os efeitos combinados da redução da concentração de

proteínas plasmáticas e da alta pressão no sistema porta hepático e nos

capilares causam transudação de grandes quantidades de líquido e de

proteínas para a cavidade peritoneal, condição conhecida por ascite.

 

Fatores de Segurança Que Normalmente Previnem o

Edema

 

Mesmo que muitos distúrbios possam causar edema, geralmente as

anormalidades devem ser muito graves para que edema importante se

desenvolva. A razão pela qual a anomalia deve ser grave é a existência de

três fatores de segurança, que evitam acúmulo excessivo de líquido nos

espaços intersticiais: (1) baixa complacência do interstício, quando a

pressão intersticial for negativa; (2) a capacidade do fluxo linfático de

aumentar por 10 a 50 vezes o normal; e (3) a diluição das proteínas do

líquido intersticial, quando a filtração capilar aumenta, o que causa redução

da pressão coloidosmótica do líquido intersticial.

 

Fator de Segurança Ocasionado pela Baixa

Complacência do Interstício no Intervalo de Pressões

Negativas

No Capítulo 16, observamos que a pressão hidrostática do líquido

intersticial, na maior parte dos tecidos subcutâneos frouxos do corpo, é pouco menor do que a pressão atmosférica, em média cerca de −3 mmHg.

Essa leve sucção dos tecidos ajuda a mantê-los relativamente compactos.

A Figura 25-8 mostra a relação aproximada entre os diferentes níveis de

pressão do líquido intersticial e o volume do líquido intersticial,

extrapolando o estudo em animais para os humanos. Observe na Figura 25-

8 que, quando a pressão do interstício é negativa, menores alterações no

volume do líquido intersticial são associadas a grandes alterações da

pressão hidrostática do líquido intersticial. Portanto, para valores negativos

de pressão, a complacência do tecido, definida como a altera ção no volume

por unidade de pressão, é baixa.

Como a baixa complacência dos tecidos nos valores negativos de pressão

age como fator de segurança contra o edema? Para responder a essa

questão, devemos considerar os determinantes da filtração capilar

discutidos antes. O aumento da pressão hidrostática do líquido intersticial se

opõe à filtração capilar. Por essa razão, quando a pressão hidrostática do

líquido intersticial é negativa, aumento pequeno do volume do líquido

intersticial causa elevação relativamente grande na pressão hidrostática do

líquido intersticial, opondo-se à filtração capilar de líquido para os tecidos.

Devido à pressão hidrostática normal do líquido intersticial ser de −3

mmHg, a pressão hidrostática intersticial deve aumentar por cerca de 3

mmHg, antes que grandes quantidades de líquido comecem a se acumular

nos tecidos. Por conseguinte, o fator de segurança contra o edema é a

variação da pressão do líquido intersticial de 3 mmHg.

Uma vez que a pressão do líquido intersticial eleve acima de 0 mmHg, a

complacência dos tecidos aumenta expressivamente, permitindo que

grandes quantidades de líquido se acumulem nos tecidos com relativamente

pouca alteração na pressão hidrostática intersticial. Desse modo, com

pressão positiva no tecido, o fator de segurança contra o edema é perdido

devido à grande elevação na complacência.

A Importância do Gel Intersticial em Prevenir Acúmulo de

Líquido no Interstício. Observe, na Figura 25-8, que em tecidos

normais, com pressão negativa do líquido intersticial praticamente, todos os

líquidos do interstício estão na forma de gel. Ou seja, o líquido fica preso na

malha de proteoglicanos, de forma que não exista espaço de líquido “livre”

maior do que poucos centésimos de micrômetro de diâmetro. O gel impede

o líquido de fluir facilmente pelo tecido, em função dos trilhões de

filamentos proteoglicanos. Inclusive, quando a pressão do líquido

intersticial cai para valores muito negativos, o gel não é retraído, porque a

malha dos filamentos proteoglicanos (“pila em escova” [brush pile])

oferece resistência elástica à compressão. Em faixas de pressão negativa do

interstício, o volume do líquido intersticial pouco se altera,

independentemente do grau de sucção ser de apenas poucos milímetros de

mercúrio ou de 10 a 20 mmHg de pressão negativa. Em outras palavras, a

complacência do tecido é muito baixa no valor negativo de pressão.

Em contraste, quando a pressão do líquido intersticial aumenta para

valores positivos de pressão, existe enorme acúmulo de líquido livre nos

tecidos. Nesses valores de pressão, os tecidos são complacentes, permitindo

que grandes quantidades de líquido se acumulem com relativamente

pequenos aumentos da pressão hidrostática do líquido intersticial. Grande

parte desse líquido que se acumula é “líquido livre”. Assim, o líquido pode

fluir livremente pelo espaço intersticial por não mais estar na forma de gel.

Quando é produzido esse fluxo livre de líquido, o edema é conhecido como

edema depressível, porque se pode pressionar o dedo contra a área

edemaciada e empurrar o líquido para fora da área. Quando o dedo é

retirado, é deixada depressão na pele por poucos segundos até que o líquido

volte a ocupar o local comprimido. Esse tipo de edema é distinto do edema

não depressível, que ocorre quando as células incham, em vez do interstício, ou quando o líquido no interstício é coagulado pelo fibrinogênio,

de forma que não pode se mover livremente por entre os espaços no tecido.

 

Figura 25-8. Relação entre a pressão hidrostática e o volume do líquido intersticial, incluindo volume total, volume de líquido livre e volume de líquido em gel, para tecidos frouxos como a pele. Observe que quantidade significativa de líquido livre ocorre somente quando a pressão do líquido intersticial fica positiva. (Modificada de Guyton AC, Granger HJ, Taylor AE: Interstitial fluid pressure. Physiol Rev 51:527, 1971.)

 

Importância dos Filamentos Proteoglicanos como um

“Espaçador” das Células e na Prevenção de Fluxo Rápido de Líquido nos Tecidos. Os filamentos proteoglicanos, juntamente com as

fibras colágenas maiores, agem nos espaços intersticiais como um

“espaçador” entre as células. Os nutrientes e os íons não se difundem de

imediato através das membranas celulares; portanto, sem o espaço

adequado entre as células, esses nutrientes, eletrólitos e resíduos celulares

não poderiam ser rapidamente trocados entre os capilares sanguíneos e as

células localizadas distantes um do outro.

Os filamentos proteoglicanos também impedem o líquido de fluir com

facilidade pelos espaços teciduais. Sem esses filamentos, o simples ato de a

pessoa se levantar causaria grande fluxo de líquido intersticial da parte

superior para a parte inferior do corpo. Quando muito líquido se acumula

nos interstícios, como ocorre no edema, esse líquido extra cria largos canais

que permitem que o líquido flua rapidamente pelo interstício. Logo, quando

um edema grave ocorre nas pernas, o líquido do edema geralmente pode ser

reduzido simplesmente elevando-se as pernas acima do corpo.

Ainda que não haja fluxo fácil de líquido pelos tecidos, em presença dos

filamentos proteoglicanos compactados, diferentes substâncias do líquido

podem se difundir pelos tecidos, pelo menos 95% mais facilmente do que,

em geral, se difundiriam sem os proteoglicanos. Por conseguinte, a difusão

usual dos nutrientes para as células e a remoção do resíduo produzido pelas

células não são comprometidas pelos filamentos proteoglicanos do

interstício.

 

Aumento do Fluxo Linfático como um Fator de

Segurança Contra o Edema

 

A principal função do sistema linfático é a de retornar para a circulação o

líquido e as proteínas filtradas dos capilares para o interstício. Sem esse

retorno contínuo das proteínas filtradas e do líquido para a circulação, o volume do plasma sanguíneo seria rapidamente depletado, e ocorreria

edema intersticial.

Os linfáticos agem como fator de segurança contra o edema, pois o fluxo

linfático pode aumentar por 10 a 50 vezes quando ocorre acúmulo de

líquido nos tecidos. Esse aumento do fluxo linfático permite que os

linfáticos retirem grandes quantidades de líquido e proteínas do interstício

para a circulação, em resposta ao aumento da filtração capilar, evitando que

a pressão intersticial eleve para valores positivos. O fator de segurança,

causado pelo aumento do fluxo linfático, foi calculado em torno de 7

mmHg.

 

“Lavagem” das Proteínas do Líquido Intersticial como

Fator de Segurança Contra o Edema

Quando a quantidade de líquido filtrado para o interstício aumenta, a

pressão do líquido intersticial também se eleva, causando aumento do fluxo

linfático. Na maioria dos tecidos, a concentração de proteínas do interstício

diminui devido à maior quantidade de proteínas que os linfáticos

transportam em relação à capacidade de filtração capilar; a razão para esse

fenômeno é que os capilares são relativamente impermeáveis às proteínas,

quando comparados aos vasos linfáticos. Por conseguinte, as proteínas são

“lavadas” do líquido intersticial, conforme o fluxo linfático aumenta.

A diminuição da quantidade de proteínas intersticiais leva à queda da

força efetiva de filtração capilar pela diminuição da pressão coloidosmótica

intersticial, evitando o acúmulo de líquido intersticial. O fator de segurança

para esse efeito foi calculado em torno 7 mmHg.

 

Resumo dos Fatores de Segurança Que Previnem o

Edema Colocando juntos os fatores de segurança contra o edema, encontramos o