Vias Duplas para a Transmissão dos Sinais Dolorosos ao Sistema Nervoso Central

VIAS DUPLAS PARA A TRANSMISSÃO DOS SINAIS

DOLOROSOS AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

 

Apesar de todos os receptores para a dor serem terminações nervosas livres,

essas terminações utilizam duas vias separadas para a transmissão de sinais

dolorosos para o sistema nervoso central. As duas vias correspondem

principalmente aos dois tipos de dor — uma via para a dor pontual rápida

e uma via para a dor lenta crônica.

 

FIBRAS DOLOROSAS PERIFÉRICAS — FIBRAS

“RÁPIDAS” E “LENTAS”

Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos

mecânicos ou térmicos. Eles são transmitidos pelos nervos periféricos para

a medula espinal por meio de fibras Ad do tipo pequeno, com velocidade

entre 6 e 30 m/s. Inversamente, o tipo de dor lenta crônica é desencadeado

principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico, mas, algumas

vezes, por estímulos mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta

crônica é transmitida para a medula espinal por fibras tipo C, com

velocidades entre 0,5 e 2 m/s.

Devido a este sistema duplo de inervação para a dor, o estímulo doloroso

súbito, em geral, causa sensação dolorosa “dupla”: dor pontual rápida que é

transmitida para o cérebro pela via de fibras A d, seguida, em 1 segundo ou

mais, por uma dor lenta transmitida pela via das fibras C. A dor pontual

avisa a pessoa rapidamente sobre o perigo e, portanto, desempenha papel

importante na reação imediata do indivíduo para se afastar do estímulo

doloroso. A dor lenta tende a aumentar com o passar do tempo. Essa

sensação, por fim, produz dor intolerável e faz com que a pessoa continue

tentando aliviar a causa da dor.

Ao entrarem na medula espinal, vindas pelas raízes espinais dorsais, as

fibras da dor terminam em neurônios-relé nos cornos dorsais. Aí novamente existem dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos em seu

caminho para o encéfalo, como demonstrado nas Figuras 49-2 e 49-3.

 

Figura 49-2. Transmissão dos sinais dolorosos “pontual rápido” e “crônico lento” para a medula espinal e por ela em direção ao encéfalo. As fibras Ad transmitem a dor rápida aguda, e as fibras C transmitem a dor lenta crônica.

Figura 49-3. A transmissão dos sinais de dor para o tronco cerebral, tálamo e córtex cerebral por meio da via da dor rápida e da via da dor lenta.

 

VIAS DUPLAS PARA DOR NA MEDULA ESPINAL E NO

TRONCO CEREBRAL — O TRATO

NEOESPINOTALÂMICO E O TRATO

PALEOESPINOTALÂMICO

 

Ao entrar na medula espinal, os sinais dolorosos tomam duas vias para o

encéfalo, pelo (1) trato neoespinotalâmico; e (2) o trato

paleoespinotalâmico.

Trato Neoespinotalâmico para Dor Rápida. As fibras dolorosas Ad

do tipo rápido transmitem principalmente as dores mecânica e térmica

agudas. Elas terminam, em sua maioria, na lâmina I (lâmina marginal) dos

cornos dorsais, como mostrado na Figura 49-2, e excitam os neurônios de

segunda ordem do trato neoespinotalâmico. Esses neurônios de segunda

ordem dão origem às fibras longas que cruzam imediatamente para o lado

oposto da medula espinal pela comissura anterior e depois ascendem para o

encéfalo nas colunas anterolaterais.

 

Terminação do Trato Neoespinotalâmico no Tronco Cerebral e

no Tálamo. Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas

áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue até o tálamo sem

interrupção, terminando no complexo ventrobasal com o trato da coluna

dorsal–lemnisco medial para sensações táteis, como discutido no Capítulo

48. Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo.

Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para outras áreas basais

do encéfalo, bem como para o córtex somatos sensorial.

 

Capacidade do Sistema Nervoso Central em Localizar a Dor

Rápida no Corpo. A dor pontual rápida pode ser localizada com muito

mais precisão nas diferentes partes do corpo do que a dor crônica lenta.

Entretanto, quando somente são estimulados os receptores para dor, sem a

estimulação simultânea dos receptores táteis, mesmo a dor rápida pode ser

mal localizada, em geral, dentro de 10 centímetros da área estimulada.

Quando os receptores táteis que excitam o sistema da coluna dorsal–

lemnisco medial são estimulados simultaneamente, a localização pode ser

quase exata.

 

Glutamato, o Provável Neurotransmissor das Fibras Dolorosas

Rápidas do Tipo Ad. Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações nervosas para a dor do tipo

Ad da medula espinal. O glutamato é um dos transmissores excitatórios

mais amplamente utilizados no sistema nervoso central, em geral com

duração de ação de apenas alguns milis segundos.

 

Via Paleoespinotalâmica para a Transmissão da Dor Crônica

Lenta. A via paleoespinotalâmica é um sistema muito mais antigo e

transmite dor sobretudo por fibras periféricas crônicas lentas do tipo C,

apesar de transmitir alguns sinais das fibras do tipo Ad também. Nessa via,

as fibras periféricas terminam na medula espinal quase inteiramente nas

lâminas II e III dos cornos dorsais, que, em conjunto, são referidas como

substância gelatinosa, conforme mostrado na Figura 49-2, pelas fibras da

raiz dorsal do tipo C mais laterais. Em seguida, a maior parte dos sinais

passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais

propriamente ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V, também no

corno dorsal. Aí, os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos

que se unem, em sua maioria, às fibras da via de dor rápida, passando

primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois

para cima, em direção do encéfalo, pela via anterolateral.

 

Substância P, o Provável Neurotransmissor Crônico Lento das

Terminações Nervosas do Tipo C. Pesquisas sugerem que os

terminais de fibras para dor do tipo C que entram na medula espinal liberam

tanto o neurotransmissor glutamato quanto a substância P. O glutamato atua

instantaneamente e persiste apenas por alguns milissegundos. A substância

P é liberada muito mais lentamente, com sua concentração aumentando em

período de segundos ou mesmo minutos. De fato, foi sugerido que a

sensação “dupla” de dor, sentida após agulhada, resulte parcialmente do

fato do neurotransmissor glutamato gerar sensação de dor rápida, enquanto

o neurotransmissor substância P gera sensação mais duradoura. A despeito de detalhes ainda não conhecidos, parece claro que o glutamato é o

neurotransmissor mais envolvido na transmissão da dor rápida para o

sistema nervoso central, e a substância P está relacionada à dor crônica

lenta.

 

Projeção da Via Paleoespinotalâmica (Sinais Dolorosos

Crônicos Lentos) para o Tronco Cerebral e o Tálamo. A via

paleoespinotalâmica crônica lenta termina, de modo difuso, no tronco

cerebral, na grande área sombreada mostrada na Figura 49-3. Somente

entre um décimo e um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das

fibras termina em uma entre três áreas: (1) nos núcleos reticulares do bulbo,

da ponte e do mesencéfalo; (2) na área tectal do mesencéfalo

profundamente até os colículos superior e inferior; ou (3) na região cinzenta

periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius. Essas regiões basais do

encéfalo parecem ser importantes para o tipo de sofrimento da dor, pois

animais cujos cérebros foram seccionados acima do mesencéfalo, para

bloquear os sinais de dor que chegam ao cérebro, ainda demonstram

evidências inegáveis de sofrimento quando qualquer parte do corpo é

traumatizada. De áreas do tronco cerebral, vários neurônios de fibras curtas

transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos intralaminar e

ventrolateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo e

outras regiões basais do encéfalo.

 

Capacidade Fraca do Sistema Nervoso de Localizar

Precisamente a Fonte de Dor Transmitida pela Via Crônica

Lenta. A localização da dor transmitida pela via paleoespinotalâmica é

imprecisa. Por exemplo, a dor crônica lenta em geral só pode ser localizada

em uma parte principal do corpo, como no braço ou na perna, mas não em

ponto específico do braço ou da perna. Isso se deve à conectividade

multissináptica difusa dessa via. Esse fenômeno explica porque os pacientes, em geral, têm sérias dificuldades em localizar a fonte de alguns

tipos de dor crônica.

 

Função da Formação Reticular, Tálamo e Córtex Cerebral na

Avaliação da Dor. A remoção completa das áreas somatossensoriais do

córtex cerebral não evita a percepção da dor. Portanto, é provável que os

impulsos dolorosos que cheguem à formação reticular do tronco cerebral,

do tálamo e outras regiões inferiores do encéfalo causem percepção

consciente de dor. Isso não significa que o córtex cerebral não tenha relação

com a avaliação normal da dor; o estímulo elétrico das áreas

somatossensoriais corticais faz com que o ser humano perceba dor leve em

cerca de 3% dos pontos estimulados. Entretanto, acredita-se que o córtex

desempenhe papel especialmente importante na interpretação da qualidade

da dor, mesmo que a percepção da dor seja função principalmente dos

centros inferiores.

 

Capacidade Especial dos Sinais Dolorosos em Desencadear

uma Excitabilidade Geral do Cérebro. A estimulação elétrica das

áreas reticulares do tronco cerebral e dos núcleos intralaminares do

tálamo, áreas onde terminam os sinais da dor lenta, tem forte efeito de

alerta sobre a atividade neural de todo o encéfalo. De fato, essas duas áreas

constituem parte do principal “sistema de alerta”, que será discutido

no Capítulo 60. Isso explica porque é quase impossível para a pessoa

dormir nos casos de dor grave.

 

Interrupção Cirúrgica das Vias Dolorosas. Quando a pessoa

apresenta dor grave e intratável (algumas vezes, resultante de câncer de

disseminação rápida), é necessário aliviar a dor. Para proporcionar alívio da

dor, as vias neurais da dor podem ser cortadas em um entre vários pontos.

Se a dor se localizar na parte inferior do corpo, a cordotomia, na região torácica da medula espinal, em geral alivia a dor durante algumas semanas