O Sistema Renina‑Angiotensina: seu Papel no Controle da Pressão Arterial

letal.

Mais uma vez, nos estágios iniciais desse tipo de hipertensão, o débito

cardíaco está aumentado, mas nos estágios mais avançados fica normal,

enquanto a resistência periférica total é aumentada de forma secundária,

como explicado antes neste Capítulo, em relação à hipertensão primária por

sobrecarga de volume.

 

O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: SEU PAPEL NO

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

 

Além da capacidade dos rins de controlar a pressão arterial por meio de

alterações do volume do líquido extracelular, os rins têm também outro

potente mecanismo de controle da pressão: o chamado sistema renina-

angio tensina.

A renina é enzima proteica liberada pelos rins quando a pressão arterial

cai para níveis muito baixos. Sua resposta consiste em elevar a pressão

arterial de diversos modos, contribuindo para a correção da queda inicial da

pressão.

 

Componentes do Sistema Renina-Angiotensina

 

A Figura 19-10  mostra as etapas funcionais pelas quais o sistema renina-

angiotensina contribui para a regulação da pressão arterial.

A renina é sintetizada e armazenada em forma inativa chamada pró-renina

nas células justaglomerulares (células JG) dos rins. As células JG são

células musculares lisas modificadas, situadas principalmente nas paredes

das arteríolas aferentes imediatamente proximais aos glomérulos. Quando

a pressão arterial cai, reações intrínsecas dos rins fazem com que muitas das

moléculas de pró-renina nas células JG sejam clivadas, liberando renina. A maior parte da renina é liberada no sangue que perfunde os rins para

circular pelo corpo inteiro. Entretanto, pequenas quantidades de renina

permanecem nos líquidos locais dos rins onde exercem diversas funções

intrarrenais.

A renina é enzima, e não substância vasoativa. Como mostrado no

esquema da Figura 19-10, ela age enzimaticamente sobre outra proteína

plasmática, a globulina referida como substrato de renina (ou

angiotensinogênio), liberando peptídeo com 10 aminoácidos, a

angiotensina I. A angiotensina I tem ligeiras propriedades vasoconstritoras,

mas não suficientes para causar alterações significativas na função

circulatória. A renina persiste no sangue por 30 minutos a 1 hora e continua

a causar a formação de angiotensina durante todo esse tempo.

Alguns segundos após a formação de angiotensina I, dois aminoácidos

adicionais são removidos da angiotensina I, formando o peptídeo de oito

aminoácidos angiotensina II. Essa conversão ocorre, em grande parte, nos

pulmões, enquanto o sangue flui por seus pequenos vasos catalisados pela

enzima conversora de angiotensina presente no endotélio dos vasos

pulmonares. Outros tecidos, tais como rins e vasos sanguíneos, também

contêm enzimas conversoras e, portanto, formam localmente angiotensina

II.

A angiotensina II é vasoconstritor extremamente potente, e ela afeta a

função circulatória por outros modos. Entretanto, ela persiste no sangue por

apenas 1 ou 2 minutos por ser rapidamente inativada por múltiplas enzimas

sanguíneas e teciduais, coletivamente chamadas de angiotensinases.

A angiotensina II exerce dois efeitos principais capazes de aumentar a

pressão arterial. O primeiro, a vasoconstrição em muitas áreas do corpo,

ocorre com muita rapidez. A vasoconstrição se dá, de modo muito intenso,

nas arteríolas e com intensidade muito menor nas veias. A constrição das

arteríolas aumenta a resistência periférica total, elevando, dessa forma, a

pressão arterial, como mostrado na parte inferior do esquema da Figura 19-

10. Além disso, a leve constrição das veias promove o aumento do retorno

venoso do sangue para o coração, contribuindo para o maior bombeamento

cardíaco contra a pressão elevada.

O segundo meio principal, pelo qual a angiotensina II eleva a pressão

arterial, é a diminuição da excreção de sal e de água pelos rins. Essa ação

eleva lentamente o volume do líquido extracelular, o que aumenta a pressão

arterial durante as horas e dias subsequentes. Esse efeito a longo prazo,

agindo pelo mecanismo de controle do volume do líquido extracelular, é

ainda mais potente que a vasoconstrição aguda na elevação eventual da

pressão arterial.

Figura 19-10. Mecanismo vasoconstritor da renina-angiotensina para o controle da pressão arterial.

 

Rapidez e Intensidade da Resposta Pressórica

Vasoconstritora ao Sistema Renina-Angiotensina

 

A Figura 19-11 mostra experimento, demonstrando o efeito da hemorragia

sobre a pressão arterial em duas condições distintas: (1) com funcionamento

do sistema renina-angiotensina; e (2) sem seu funcionamento (o sistema foi

interrompido por anticorpo bloqueador de renina). Note que, após a hemorragia — suficiente para causar diminuição da pressão arterial para 50

mmHg —, a pressão arterial se elevou novamente para 83 mmHg, quando o

sistema renina-angiotensina estava funcional. Ao contrário, elevou-se

apenas para 60 mmHg quando o sistema estava bloqueado. Esse fenômeno

mostra que o sistema renina-angiotensina é suficientemente potente para

elevar a pressão arterial, no mínimo, até a metade do normal alguns minutos

após hemorragia intensa. Portanto, em alguns casos, esse pode ser o

mecanismo salvador da vida para o corpo, em especial no choque

circulatório.

Note também que o sistema vasoconstritor renina-angiotensina precisa de

cerca de 20 minutos para ser ativado. Desse modo, seu controle da pressão

arterial é mais lento que os reflexos nervosos e o sistema simpático

norepinefrina-epinefrina.

 

Figura 19-11. Efeito compensador da pressão do sistema vasoconstritor de renina-angiotensina após hemorragia intensa. (Desenhada de experimentos do Dr. Royce Brough.)

 

A Angiotensina II Causa Retenção Renal de Sal e Água:

Um Meio Importante para o Controle da Pressão Arterial

a Longo Prazo A angiotensina II faz com que os rins retenham sal e água por dois meios

principais:

1. Atuando diretamente sobre os rins para provocar retenção de sal e de

água.

2. Fazendo com que as glândulas adrenais secretem aldosterona que, por

sua vez, aumenta a reabsorção de sal e de água pelos túbulos renais.

Assim, quando quantidades excessivas de angiotensina II circulam no

sangue, todo o mecanismo renal a longo prazo para o controle dos líquidos

corporais é automaticamente ajustado para manter a pressão arterial acima

da normal.

 

Mecanismos dos Efeitos Renais Diretos da Angiotensina II

Causadores da Retenção Renal de Sal e de Água. A angiotensina

exerce diversos efeitos diretos, que fazem com que os rins retenham sal e

água. Um deles é a constrição das arteríolas renais, o que diminui o fluxo

sanguíneo pelos rins. O lento fluxo sanguíneo reduz a pressão nos capilares

peritu bulares, provocando a rápida reabsorção de líquido pelos túbulos. A

angiotensina II tem também importantes ações diretas sobre as células

tubulares para aumentar a reabsorção de sal e de água, como discutido

no Capítulo 28. Os efeitos combinados da angiotensina II podem reduzir

por vezes o débito urinário para menos que um quinto do normal.

 

A Angiotensina II Aumenta a Retenção de Sal e Água pelos Rins

ao Estimular a Aldosterona. A angiotensina II é também um dos mais

potentes estimuladores da secreção de aldosterona pelas glândulas adrenais,

como discutiremos em relação à regulação dos líquidos corporais,

no Capítulo 30, e em relação à função das glândulas adrenais, no Capítulo

78. Assim, quando o sistema renina-angiotensina é ativado, a intensidade da

secreção de aldosterona, em geral, também aumenta; uma importante

função subsequente da aldosterona é a de causar elevação acentuada da reabsorção de sódio pelos túbulos renais, elevando sua concentração no

líquido extracelular. Essa elevação causa a retenção de água, como

explicado antes, aumentando o volume do líquido extracelular e

provocando, de forma secundária, maior elevação da pressão arterial a

longo prazo.

Desse modo, tanto o efeito direto da angiotensina sobre os rins quanto seu

efeito por meio da aldosterona são importantes no controle da pressão

arterial a longo prazo. Entretanto, uma pesquisa em nosso laboratório

sugeriu que o efeito direto da angiotensina sobre os rins seja talvez três ou

mais vezes mais potente que o efeito indireto por meio da aldosterona —

embora este seja o mais conhecido.

Análise Quantitativa das Alterações da Pressão Arterial Causadas pela

Angiotensina II. A Figura 19-12 mostra a análise quantitativa do efeito da

angiotensina sobre o controle da pressão arterial. Essa figura mostra duas curvas

da função renal, bem como a linha representativa no nível normal da ingestão de

sódio. A curva da função renal da esquerda foi obtida em cães, cujo sistema

renina-angiotensina havia sido bloqueado pelo fármaco inibidor da enzima

conversora de angiotensina, que bloqueia a conversão de angiotensina I em

angiotensina II. A curva da direita foi obtida em cães infundidos continuamente

com angiotensina II, em nível cerca de 2,5 vezes maior que o normal de formação

de angiotensina no sangue. Note o desvio da curva de débito renal para níveis

mais elevados de pressão sob a influência da angiotensina II. Esse desvio é

causado pelos efeitos diretos da angiotensina II sobre os rins e pelo efeito indireto

por meio da secreção de aldosterona, conforme já explicado.

Por fim, note os dois pontos de equilíbrio, o primeiro na ausência de

angiotensina, correspondendo à pressão arterial de 75 mmHg, e o segundo, sob

níveis elevados de angiotensina, correspondente à pressão arterial de 115 mmHg.

Como consequência, a retenção de sal e de água, causada pela angiotensina,

pode ter efeito potente de provocar a elevação crônica da pressão arterial.

Figura 19-12. Efeito de dois níveis sanguíneos de angiotensina II sobre a curva do débito renal, mostrando a regulação da pressão arterial no ponto de equilíbrio de 75 mmHg, quando o nível de angiotensina II está baixo, e de 115 mmHg quando o nível de angiotensina II está alto.

 

O Papel do Sistema Renina-Angiotensina na

Manutenção da Pressão Arterial Normal a Despeito de

Grandes Variações na Ingestão de Sal

 

Uma das mais importantes funções do sistema renina-angiotensina é a de

permitir que a pessoa ingira quantidades muito pequenas ou muito grandes

de sal, sem apresentar grandes variações do volume do líquido extracelular

ou da pressão arterial. Essa função é explicada pelo esquema da Figura 19-

13, que mostra o efeito inicial do aumento da ingestão de sal como sendo o

de elevar o volume do líquido extracelular que, por sua vez, aumenta a

pressão arterial. Então, a pressão arterial elevada aumenta o fluxo sanguíneo pelos rins, além de outros efeitos, reduz a secreção de renina para

nível muito mais baixo e provoca, sequencialmente, a redução da retenção

renal de sal e água, a quase normalização do volume do líquido extracelular

e, por fim, a quase normalização da pressão arterial. Assim, o sistema

renina-angiotensina é mecanismo de feedback automático, que contribui

para a manutenção da pressão arterial em níveis próximos aos normais,

mesmo quando a ingestão de sal é aumentada. Ao contrário, quando a

ingestão de sal diminui para abaixo da normal ocorrem efeitos opostos.

Para enfatizar a eficácia do sistema renina-angiotensina no controle da

pressão arterial quando o sistema funciona normalmente, a pressão se eleva

por não mais do que 4 a 6 mmHg em resposta ao aumento de 100 vezes na

ingestão de sal (Fig. 19-14). Ao contrário, quando o sistema renina-

angiotensina é bloqueado e impede-se a supressão habitual da formação de

angiotensina, o mesmo aumento da ingestão de sal provoca, às vezes,

elevação de até 10 vezes maior da pressão, até 50 a 60 mmHg. Quando se

reduz a ingestão de sal até apenas 1/10 parte do normal, a pressão arterial

quase não se altera enquanto o sistema renina-angiotensina funciona

normalmente. Entretanto, se a formação de angiotensina II é bloqueada com

um inibidor da enzima conversora da angiotensina, a pressão arterial reduz-

se de forma importante ao diminuir a ingestão de sal (Fig. 19-14). Assim, o

sistema renina-angiotensina é talvez o sistema mais potente do organismo

para acomodar amplas variações na ingestão de sal, com alterações mínimas

na pressão arterial.

Figura 19-13. Eventos sequenciais por meio dos quais a ingestão de sal aumenta a pressão arterial, mas a redução por feedback da atividade do sistema renina-angiotensina praticamente a normaliza.

Figura 19-14. Alterações na pressão arterial média durante alterações crônicas na ingestão de sódio em cães normais de controle e em cães tratados com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ACE) para bloquear a formação de angiotensina II (Ang II) ou infundidos com Ang II para evitar a supressão de Ang II. A ingestão de sódio foi aumentada por etapas desde um nível baixo de 5 mmol/dia a 80, 240 e 500 mmol/dia durante 8 dias em cada nível. (Modificada de Hall JE, Guyton AC, Smith MJ Jr, et al: Blood pressure and renal function during chronic changes in sodium intake: role of angiotensin. Am J Physiol 239:F271, 1980.)

 

Tipos de Hipertensão em que Ocorre Participação da

Angiotensina: Hipertensão Causada por um Tumor

Secretor de Renina ou por Isquemia Renal

 

Ocasionalmente, ocorre um tumor das células JG secretoras de renina,

secretando enorme quantidade dessa substância; como consequência, é

formada quantidade igualmente grande de angiotensina II. Em todos os

pacientes, nos quais esse fenômeno ocorreu, desenvolveu-se hipertensão grave. Além disso, quando grande quantidade de angiotensina II é infundida

continuamente em animais durante dias ou semanas, também se desenvolve

grave hipertensão a longo prazo.

Já notamos que a angiotensina II pode elevar a pressão arterial por duas

maneiras:

1. Pela constrição das arteríolas em todo o organismo, aumentando, assim,

a resistência periférica total e a pressão arterial; esse efeito ocorre

segundos após o início da infusão de angiotensina.

2. Por meio da retenção renal de sal e água; após alguns dias, essa ação

também provoca hipertensão, sendo essa a principal causa da

continuação da pressão elevada a longo prazo.

 

Hipertensão de Goldblatt de “Rim Único”. Quando um dos rins é

removido e um constritor é colocado na artéria renal do rim remanescente,

como mostrado na Figura 19-15, o efeito imediato é a pressão muito

diminuída na artéria renal além do constritor, como indicado pela linha

tracejada na figura. Então, após segundos a minutos, a pressão arterial

sistêmica começa a se elevar, o que continua a acontecer durante muitos

dias. A pressão, em geral, aumenta rapidamente na primeira hora mais ou

menos, e esse efeito é seguido por elevação adicional mais lenta durante os

dias seguintes. Quando a pressão arterial sistêmica atinge seu novo nível

estável, a pressão arterial renal (a curva tracejada na figura) estará

praticamente normalizada. A hipertensão provocada por esse meio é

designada como hipertensão de Goldblatt de “rim único”, em homenagem

ao Harry Gold blatt, que foi o primeiro a estudar as características

quantitativas importan tes da hipertensão ocasionada por constrição da

artéria renal.

A elevação inicial da pressão arterial na hipertensão de Goldblatt é

causada pelo mecanismo vasoconstritor da renina- angiotensina, isto é,

devido ao baixo fluxo sanguíneo pelo rim após a constrição aguda da artéria renal, grande quantidade de renina é secretada pelo rim, como mostrado

pela curva mais inferior da Figura 19-14, isto aumenta a angiotensina II e a

aldosterona no sangue. A angiotensina, por sua vez, eleva de forma aguda a

pressão arterial. A secreção de renina aumenta até seu máximo depois de

cerca de 1 hora, mas praticamente se normaliza após 5 a 7 dias, porque a

pressão arterial renal também se elevou até o normal, assim o rim não está

mais isquêmico.

A segunda elevação da pressão arterial é causada pela retenção de sal e de

água pelo rim isquêmico (que também é estimulado pela angiotensina II e

pela aldosterona). Em 5 a 7 dias, o volume do líquido corporal aumenta o

suficiente para elevar a pressão arterial até seu novo nível estável. O valor

quantitativo desse novo nível da pressão é determinado pelo grau de

constrição da artéria renal, isto é, a pressão aórtica deve se elevar até que a

pressão arterial distal ao constritor seja suficiente para provocar débito

urinário normal.

Cenário similar ocorre em pacientes com estenose da artéria renal de

único rim remanescente, como ocorre algumas vezes após a pessoa receber

um rim transplantado. Inclusive, aumentos funcionais ou fisiológicos da

resistência de arteríolas renais, devido à aterosclerose ou aos níveis

excessivos de vasoconstritores, podem provocar hipertensão pelos mesmos

mecanismos da constrição da principal artéria renal.

Figura 19-15. Efeito do pinçamento unilateral da artéria renal após a remoção do rim contralateral. Note as alterações da pressão arterial sistêmica, da pressão da artéria renal distal ao pinçamento e a secreção de renina. A hipertensão resultante é chamada hipertensão de “rim único” de Goldblatt.

Hipertensão de Goldblatt de “Dois Rins”. A hipertensão também

pode ocorrer quando a artéria de apenas um rim é comprimida, enquanto a

artéria do outro rim é mantida normal. O rim com constritor secreta renina e

também retém sal e água, devido à diminuição de sua pressão arterial renal.

Então, o rim oposto “normal” retém sal e água devido à renina produzida

pelo rim isquêmico. Essa renina provoca a formação de angiotensina II e de

aldosterona, que circulam para o rim oposto e acarretam retenção de sal e

água. Assim, ambos os rins por diferentes razões passam a ser retentores de

sal e de água, com o consequente desenvolvimento de hipertensão.

A contrapartida clínica da hipertensão de Goldblatt de “dois rins” ocorre

quando existe estenose de uma só artéria renal, por exemplo, causada por

aterosclerose em pessoa que tem dois rins.

 

Hipertensão Causada por Rins Doentes que Secretam

Cronicamente Renina. Com frequência, áreas focais, em um ou em

ambos os rins, ficam patologicamente isquêmicas devido a constrições

vasculares locais ou infartos, enquanto outras áreas dos rins estão normais.

Quando essa situação ocorre, efeitos quase idênticos aos da hipertensão de

Goldblatt de dois rins se desenvolvem, isto é, o tecido focal isquêmico

secreta renina, que, por sua vez, agindo por meio da formação de

angiotensina II, faz com que a massa renal remanescente retenha sal e água.

De fato, uma das causas mais comuns de hipertensão renal especialmente

em pessoas idosas é essa doença renal isquêmica focal.

 

Outros Tipos de Hipertensão Causados por Combinações de Sobrecarga de

Volume e de Vasoconstrição

Hipertensão na Parte Superior do Corpo Causada por Coarctação da Aorta.

Um dentre alguns milhares de bebês nasce com constrição ou bloqueio patológico

da aorta em ponto distal aos ramos arteriais aórticos para a cabeça e os braços,

mas proximal às artérias renais, condição chamada coarctação da aorta. Quando

isso ocorre, o fluxo sanguíneo para a parte inferior do corpo é transportado por

múltiplas pequenas artérias colaterais na parede corporal com muita resistência

vascular entre a aorta superior e a inferior. Como consequência, a pressão arterial na parte superior do corpo pode ser 40% a 50% mais alta que na parte inferior.

O mecanismo para essa hipertensão da parte superior do corpo é quase idêntico

ao da hipertensão de Goldblatt de rim único, isto é, quando um constritor é

posicionado na aorta acima das artérias renais, a pressão sanguínea em ambos os rins inicialmente cai, a renina é secretada, a angiotensina e a aldosterona são

formadas e ocorre hipertensão na parte superior do corpo. A pressão arterial na

parte inferior do corpo, no nível dos rins, aumenta aproximadamente até a normal, mas a alta pressão persiste na parte superior. Os rins não estão mais isquêmicos, assim a secreção de renina e a formação de angiotensina e de aldosterona

retornam ao normal. Logo, na coarctação da aorta, a pressão arterial na parte

inferior do corpo é, em geral, quase normal, enquanto a pressão na parte superior é muito mais elevada que o normal.

O Papel da Autorregulação na Hipertensão Causada pela Coarctação da

Aorta. Característica significativa da hipertensão causada pela coarctação da aorta é o fato de que o fluxo sanguíneo para os braços, onde a pressão pode ser

40% a 60% acima da normal, é praticamente normal. Além disso, o fluxo

sanguíneo pelas pernas, onde a pressão não está elevada também é quase

exatamente normal. Como isso é possível com a pressão na parte superior do corpo 40% a 60% maior que na parte inferior? A resposta não está em possíveis

diferenças das substâncias vasoconstritoras no sangue das duas partes do corpo,

porque o mesmo sangue flui por ambas as áreas. Da mesma forma, o sistema nervoso inerva as duas áreas da circulação de modo similar, assim não existem razões para se acreditar que ocorram diferenças no controle nervoso dos vasos

sanguíneos. A razão principal é que a autorregulação a longo prazo se

desenvolve de modo tão completo que os mecanismos de controle do fluxo sanguíneo compensam quase 100% das diferenças de pressão. O resultado é que, tanto na área de alta pressão quanto na de baixa pressão, o fluxo sanguíneo

local é controlado quase precisamente, de acordo com as necessidades teciduais e não conforme o nível da pressão

Hipertensão na Pré-eclâmpsia (Toxemia Gravídica). Aproximadamente entre

5% e 10% das mulheres grávidas desenvolvem a síndrome conhecida como pré-

eclâmpsia (chamada também toxemia gravídica). Uma das manifestações da pré-eclâmpsia é a hipertensão que, em geral, desaparece após o parto. Embora as

causas precisas da pré-eclâmpsia não sejam completamente compreendidas,

acredita-se que a isquemia da placenta e a liberação subsequente de fatores tóxicos tenham participação na geração de muitas das manifestações desse distúrbio, incluindo a hipertensão materna. As substâncias liberadas pela placenta

isquêmica, por sua vez, provocam a disfunção de células endoteliais vasculares

em todo o corpo, incluindo os vasos sanguíneos renais. Essa disfunção endotelial

diminui a secreção de óxido nítrico e de outras substâncias vasodilatadoras,

ocasionando vasoconstrição, redução da intensidade de filtração de líquido pelos

glomérulos para os túbulos renais, comprometimento da natriurese renal por

pressão e desenvolvimento de hipertensão.

Outra anormalidade patológica, capaz de contribuir para a hipertensão na pré-

eclâmpsia, é o espessamento das membranas glomerulares renais (talvez

causado por processo autoimune), que também reduz a filtração glomerular de

líquido. Por motivos óbvios, a pressão arterial necessária para a formação normal

de urina fica elevada, e o nível da pressão arterial a longo prazo fica elevado de

forma correspondente. Essas pacientes têm maior tendência a apresentar graus

mais elevados de hipertensão, quando ingerem quantidade excessiva de sal.

Hipertensão Neurogênica. A hipertensão neurogênica aguda pode ser causada

pela forte estimulação do sistema nervoso simpático. Por exemplo, quando a

pessoa se torna excitada por qualquer razão ou durante estados de ansiedade, o

sistema simpático fica excessivamente ativo, resultando em vasoconstrição

periférica generalizada e hipertensão aguda.

Ocorre outro tipo de hipertensão neurogênica aguda, quando os nervos que

partem dos barorreceptores são cortados ou quando o trato solitário no bulbo é

destruído bilateralmente (essa é a área onde os nervos dos barorreceptores

carotídeos e aórticos se conectam com o tronco cerebral). A interrupção súbita

dos sinais nervosos normais, que partem dos barorreceptores, tem o mesmo

efeito sobre os mecanismos nervosos de controle da pressão que a redução

súbita da pressão arterial na aorta e na carótida, isto é, a perda do efeito inibitório

normal sobre o centro vasomotor, causada pelos sinais nervosos normais dos

barorreceptores, permite que o centro vasomotor fique subitamente muito ativo e a

pressão arterial média aumente de 100 mmHg para até 160 mmHg. A pressão se

normaliza após 2 dias, porque a resposta do centro vasomotor à ausência dos

sinais dos barorreceptores se dissipa, o que é chamado de “reajuste” central do

mecanismo de controle barorreceptor da pressão. Assim, a hipertensão

neurogênica causada pela secção dos nervos barorreceptores é, em grande parte,

do tipo agudo e não crônico.

O sistema nervoso simpático desempenha também uma função importante em

algumas formas de hipertensão crônica, em grande parte pela ativação dos

nervos simpáticos renais. Por exemplo, excesso de peso e a obesidade

frequentemente conduzem à ativação do sistema nervoso simpático, o que, por

sua vez, estimula os nervos simpáticos renais, prejudica a natriurese da pressão

renal e provoca hipertensão crônica. Essas anomalias parecem ter uma função importante em uma grande porcentagem de pacientes com hipertensão primária

(essencial), como será exposto mais adiante.

Causas Genéticas da Hipertensão. Observou-se hipertensão hereditária

espontânea em diversos tipos de animais, incluindo diferentes cepas de ratos, coelhos e uma de cães. Na cepa de ratos mais estudada, a cepa Okamoto,

espontaneamente hipertensa, existem evidências de que no desenvolvimento

precoce da hipertensão o sistema nervoso simpático está consideravelmente mais ativo que nos ratos normais. Nos estágios finais desse tipo de hipertensão, foram notadas alterações estruturais nos néfrons dos rins: (1) aumento da resistência

arterial renal pré-glomerular; e (2) redução da permeabilidade das membranas

glomerulares. Essas alterações estruturais também poderiam contribuir para a manutenção da hipertensão a longo prazo. Nas outras cepas de ratos hipertensos, foi observado comprometimento da função renal.

Em humanos, diversas mutações gênicas vêm sendo identificadas como causa

da hipertensão. Essa forma de hipertensão é chamada hipertensão monogênica,

por ser causada pela mutação de gene único. Aspecto interessante dessas

desordens genéticas é que todas causam reabsorção excessiva de sal e de água

pelos túbulos renais. Em alguns casos, a reabsorção elevada é devida às mutações gênicas que aumentam diretamente o transporte de sódio ou de cloreto

nas células epiteliais tubulares renais. Em outros aspectos, as mutações gênicas

causam aumento da síntese ou da atividade hormonal, o que estimula a reabsorção tubular renal de água e sal. Assim, em todos os distúrbios de hipertensão monogênica identificados até agora, a via final comum para a

hipertensão parece ser o aumento da reabsorção de sal e expansão do volume do

líquido extracelular. A hipertensão monogênica, no entanto, é rara e todas as formas conhecidas em conjunto representam menos de 1% da hipertensão humana.

 

Hipertensão Primária (Essencial)

 

Cerca de 90% a 95% dos casos de hipertensão são ditos ser hipertensão

primária, também conhecida como hipertensão essencial por muitos

médicos. Essas designações significam simplesmente que a hipertensão é

de origem desconhecida, em contraste com as formas de hipertensão secundárias a causas conhecidas, tais como a estenose de artéria renal ou

formas monogênicas de hipertensão.

Na maioria dos pacientes, o excesso de peso e a vida sedentária parecem

desempenhar papel primordial como causas da hipertensão. A maior parte

dos pacientes com hipertensão apresenta excesso de peso, e estudos de

diferentes populações sugerem que o sobrepeso e a obesidade podem ser

responsáveis por até 65% a 75% do risco de desenvolvimento de

hipertensão primária. Estudos clínicos demonstraram, claramente, a

importância da perda de peso para a redução da pressão sanguínea na

maioria dos pacientes com hipertensão. De fato, os protocolos clínicos, para

o tratamento da hipertensão, recomendam o aumento da atividade física e a

perda de peso como o primeiro passo no tratamento dos pacientes com

hipertensão.

Entre outras, as seguintes características da hipertensão primária são

causadas por sobrepeso e obesidade incluem:

1. Débito cardíaco aumentado, devido, em parte, ao fluxo sanguíneo

adicional necessário para a maior quantidade de tecido adiposo.

Entretanto, o fluxo sanguíneo pelo coração, pelos rins, pelo trato

gastrointestinal e pela musculatura esquelética também aumenta com o

ganho de peso, em função da maior intensidade metabólica e do

crescimento dos órgãos e tecidos, em resposta às suas necessidades

metabólicas aumentadas. Quando a hipertensão é mantida por muitos

meses e anos, a resistência vascular periférica total também pode estar

elevada.

2. A atividade nervosa simpática, especialmente nos rins, está aumentada

nos pacientes com sobrepeso. As causas da elevação da atividade

simpática em pessoas obesas ainda não estão inteiramente esclarecidas,

mas estudos recentes sugerem que hormônios, como a leptina, que são

liberados pelas células adiposas, podem estimular, de forma direta,

múltiplas regiões do hipotálamo, o que, por sua vez, tem influência

excitatória sobre os centros vasomotores do bulbo. Existe também

evidência de uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores

arteriais em amortecer os aumentos na pressão arterial de pessoas

obesas.

3. Os níveis de angiotensina II e de aldosterona estão elevados por duas a

três vezes em muitos pacientes obesos. Esse aumento, em parte, pode ser

causado pela elevação da estimulação nervosa simpática, que aumenta a

liberação de renina pelos rins e, assim, a formação de angiotensina II,

que, por sua vez, estimula as glândulas adrenais a secretarem

aldosterona.

4. O mecanismo da natriurese por pressão renal está comprometido, e os

rins não excretam a quantidade adequada de sal e de água, a menos que

a pressão arterial esteja alta ou que a função renal melhore de alguma

forma. Se a pressão arterial média no indivíduo com hipertensão

essencial for de 150 mmHg, a redução aguda artificial da pressão arterial

para o valor normal de 100 mmHg (mas sem alterar, de outros modos, a

função renal, exceto pela diminuição da pressão) provocará anúria quase

total, e a pessoa reterá sal e água até que a pressão aumente novamente

para o valor elevado de 150 mmHg. Reduções crônicas da pressão

arterial, com terapias anti-hipertensivas efetivas, entretanto, em geral,

não provocam retenção acentuada de sal e água pelos rins, porque essas

terapias também melhoram a natriurese por pressão renal, como

discutido adiante.

Estudos experimentais em animais e em pacientes obesos sugeriram que o

déficit da natriurese da pressão renal na hipertensão por obesidade é

causado, em sua maioria, por aumento da reabsorção tubular renal de sal e

de água, devido à maior atividade nervosa simpática e aos níveis elevados

de angiotensina II e de aldosterona. Contudo, se a hipertensão não for eficazmente tratada, poderão ocorrer lesões vasculares nos rins, reduzindo a

filtração glomerular e aumentando a severidade da hipertensão. Por fim, a

hipertensão não controlada associada à obesidade pode causar lesões

vasculares graves e perda total da função renal.

 

Análise Gráfica do Controle da Pressão Arterial na Hipertensão

Essencial. A Figura 19-16 mostra a análise gráfica da hipertensão

essencial. As curvas dessa figura são chamadas curvas de função renal por

sobrecarga de sódio, porque a pressão arterial a cada momento é aumentada

de forma muito lenta ao longo de muitos dias ou semanas pela elevação do

nível da ingestão de sódio. A curva de sobrecarga de sódio pode ser

determinada elevando-se a ingestão de sódio para novo nível a cada poucos

dias e, então, esperando-se que o débito renal de sódio fique balanceado

com a ingestão, ao mesmo tempo em que são registradas as variações da

pressão arterial.

Quando esse procedimento é usado em pacientes com hipertensão

essencial, dois tipos de curva mostrados no lado direito daFigura 19-16,

podem ser registrados, um chamado (1) hipertensão insensível ao sal; e o

outro (2) hipertensão sensível ao sal. Note que nos dois casos as curvas se

deslocam para a direita para níveis maiores que os de pessoas normais. No

caso de pessoa com hipertensão insensível ao sal, a pressão arterial não se

eleva de modo significativo quando a ingestão de sal é aumentada.

Entretanto, em pacientes que tenham hipertensão essencial sensível ao sal, a

ingestão aumentada de sal exacerba, sig ni ficativamente, a hipertensão.

Dois pontos adicionais devem ser enfatizados. Em primeiro lugar, a

sensibilidade da pressão sanguínea ao sal não é característica do tipo “tudo

ou nada” — é característica quantitativa de modo que alguns indivíduos são

mais sensíveis que outros. Em segundo lugar, a sensibilidade da pressão

sanguínea ao sal não é característica fixa; pelo contrário, a pressão, em geral, fica mais sensível ao sal à medida que a pessoa envelhece,

especialmente, após os 50 ou 60 anos de idade.

A diferença entre esses dois tipos de hipertensão essencial supostamente

estaria relacionada às diferenças estruturais ou funcionais nos rins desses

dois tipos de pacientes hipertensos. Por exemplo, a hipertensão sensível ao

sal pode ocorrer em diferentes tipos de doença renal crônica, devido à perda

gradual de unidades funcionais dos rins (os néfrons) ou ao envelhecimento

normal, como discutido no Capítulo 32. A função anormal do sistema

renina-angiotensina pode também tornar a pressão sanguínea sensível ao

sal, como discutido antes neste Capítulo.

 

Figura 19-16. Análise da regulação da pressão arterial na (1) hipertensão essencial insensível ao sal e (2) hipertensão essencial sensível ao sal. (Modificada de Guyton AC, Coleman TG, Young DB, et al: Salt balance and long-term blood pressure control. Annu Rev Med 31:15, 1980. Com permissão da Annual Review of Medicine, copyright 1980, por Annual Reviews http://www.AnnualReviews.org.)