Derivações Eletrocardiográficas

Figura 11-5. Fluxo da corrente no tórax ao redor dos ventrículos parcialmente despolarizados. A e B são eletródios.

 

DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

 

As Três Derivações Bipolares dos Membros

A Figura 11-6 mostra as conexões elétricas entre os membros do paciente e

o ECG, para obtenção dos registros eletrocardiográficos das chamadas

derivações bipolares padrão (ou standard) dos membros. O termo “bipolar” quer dizer que o eletrocardiograma é registrado por dois eletródios

posicionados em lados diferentes do coração — nesse caso, nos membros.

Assim, uma “derivação” não é um só fio conectado ao corpo, mas a

combinação de dois fios e seus eletródios para formar um circuito completo

entre o corpo e o eletrocardiógrafo. Em cada exemplo, o eletrocardiógrafo

está representado por aparelho elétrico de medida, embora o verdadeiro

eletrocardiógrafo seja um sistema informático de alta velocidade, associado

a mostradores eletrônicos.

Figura 11-6. Disposição convencional dos eletródios para o registro das derivações eletrocardiográficas padrão. O triângulo de Einthoven está sobreposto ao tórax.

 

Derivação I. No registro da derivação I dos membros, o terminal negativo

do eletrocardiógrafo é conectado ao braço direito, e o terminal positivo, ao braço esquerdo. Portanto, quando a área pela qual o braço direito se une ao

tórax está eletronegativa, em relação à área pela qual o braço esquerdo se

une ao tórax, o eletrocardiógrafo registra valor positivo, isto é, valor situado

acima da linha de voltagem zero do ECG. Quando ocorre o oposto, o

eletrocardiógrafo registra valor situado abaixo da linha.

 

Derivação II. Para registrar a derivação II dos membros, o terminal

negativo do eletrocardiógrafo é conectado ao braço direito, e o terminal

positivo, à perna esquerda. Portanto, quando o braço direito está negativo

em relação à perna esquerda, o eletrocardiógrafo exibe registro positivo.

 

Derivação III. Para registrar a derivação III dos membros, o terminal

negativo do eletrocardiógrafo é conectado ao braço esquerdo, e o terminal

positivo, à perna esquerda. Essa configuração significa que o

eletrocardiógrafo apresentará registro positivo quando o braço esquerdo

estiver negativo em relação à perna esquerda.

 

Triângulo de Einthoven. Na Figura 11-6, um triângulo, denominado

triângulo de Einthoven, está traçado ao redor da área do coração. Essa

figura geométrica mostra que os dois braços e a perna esquerda formam os

ápices de um triângulo que circunda o coração. Os dois ápices da parte

superior do triângulo representam os pontos pelos quais os dois braços se

conectam eletricamente aos líquidos situados ao redor do coração, e o ápice

inferior é o ponto pelo qual a perna esquerda se conecta a esses líquidos.

 

Lei de Einthoven. A lei de Einthoven afirma que se os ECGs forem

registrados simultaneamente nas três derivações dos membros, a soma dos

potenciais registrados nas derivações I e III é igual ao potencial da

derivação II.

Potencial da derivação I + Potencial da derivação III = Potencial da derivação II

Por outras palavras, se os potenciais elétricos de duas das três derivações

eletrocardiográficas bipolares dos membros forem conhecidos em um dado

momento, o potencial elétrico da terceira derivação poderá ser determinado

pela simples soma dos dois primeiros. Note, entretanto, que os sinais

positivo e negativo das diferentes derivações precisam ser levados em

consideração quando a soma for realizada.

Por exemplo, suponha-se que, momentaneamente, como mostrado

na Figura 11-6, o braço direito apresente −0,2 milivolt (negativo) em

relação ao potencial médio do corpo, o braço esquerdo apresente +0,3

milivolt (positivo) e a perna esquerda apresente +1,0 milivolt (positivo). Ao

observarmos os medidores da figura, veremos que a derivação I registra

potencial positivo de +0,5 milivolt, porque essa é a diferença entre −0,2

milivolt do braço direito e +0,3 milivolt do braço esquerdo. De modo

semelhante, a derivação III registra potencial positivo de +0,7 milivolt, e a

derivação II registra potencial positivo de +1,2 milivolt, porque essas são as

diferenças instantâneas de potencial entre os respectivos pares de membros.

Agora, note que a soma das voltagens das derivações I e III é igual à

voltagem da derivação II, ou seja, 0,5 mais 0,7 são iguais a 1,2.

Matematicamente, esse princípio, denominado lei de Einthoven, é válido

em dado momento enquanto os três ECG bipolares “padrão” estão sendo

registrados.

 

Eletrocardiogramas Normais, Registrados pelas Três

Derivações Bipolares Padrão dos Membros. A Figura 11-7mostra

os registros dos ECG nas derivações I, II e III. É óbvio que os ECG, obtidos

por essas três derivações, são semelhantes entre si, porque todos eles

registram ondas P e T positivas, e a parte principal do complexo QRS

também é positiva.

Quando se analisam os três ECG, é possível mostrar, por meio de medidas

cuidadosas e da observação adequada das polaridades, que, em dado momento, a soma dos potenciais nas derivações I e III é igual ao potencial

na derivação II, demonstrando assim a validade da lei de Einthoven.

Pelo fato de os registros obtidos pelas derivações bipolares dos membros

serem semelhantes entre si, não importa muito qual derivação está sendo

registrada quando se quer diagnos ticar diferentes arritmias cardíacas, pois o

diagnóstico das arritmias depende principalmente das relações temporais

entre as diferentes ondas do ciclo cardíaco. Entretanto, quando se busca

diagnosticar lesão no músculo atrial ou ventricular ou no sistema de

condução de Purkinje, é muito importante saber quais derivações estão

sendo registradas, pois as anorma li dades da contração do músculo cardíaco

ou da condução do impulso cardíaco alteram muito os padrões de algumas

derivações, porém podem não afetar outras. A interpretação ECG desses

dois tipos de distúrbios — miopatias cardíacas e arritmias cardíacas — é

discutida separadamente nos Capítulos 12 e 13.

Figura 11-7. Eletrocardiogramas normais, registrados das três derivações eletrocardiográficas padrão.

 

As Derivações Torácicas (Derivações Precordiais)

 

Com frequência, os ECGs são registrados pela colocação de eletródio na

superfície anterior do tórax, diretamente sobre o coração, em um dos pontos

mostrados na Figura 11-8. Esse eletródio é conectado ao terminal positivo

do eletrocardiógrafo, e o eletródio negativo, denominado eletródio

indiferente, é conectado, simultaneamente, ao braço direito, ao braço

esquerdo e à perna esquerda, por meio de resistências elétricas iguais, como

mostrado na mesma figura. Em geral, faz-se o registro de seis derivações

torácicas padrão, uma por vez, na parede anterior do tórax, colocando-se o

eletródio torácico de forma sequencial nos seis pontos mostrados no

diagrama. Os diferentes registros são conhecidos como derivações V , V , 1 2

V , V , V e V . 3 4 5 6

A Figura 11-9 mostra ECG de coração saudável, registra dos por essas seis

derivações torácicas padrão. Pelo fato de as superfícies do coração estarem

próximas da parede do tórax, cada derivação torácica registra

principalmente o potencial elétrico da musculatura cardíaca situada

imediatamen te abaixo do eletródio. Por essa razão, anormalidades

relativamente pequenas dos ventrículos, em especial na parede ventricular

anterior, podem provocar alterações acentuadas nos ECG registrados pelas

derivações torácicas individuais.

Nas derivações V e V , os registros do complexo QRS do coração normal 1 2

são na maioria das vezes negativos, porque, como mostrado na Figura 11-8,

o eletródio torácico dessas derivações está mais próximo da base cardíaca

que do ápice, e a base do coração permanece eletronegativa durante a maior

parte do processo de despolarização ventricular. De modo oposto, nas

derivações V , V e V , os complexos QRS são em sua maior parte 4 5 6

positivos, porque o eletródio torácico dessas derivações está mais próximo

do ápice do coração que permanece eletropositivo durante a maior parte da

despolarização.

 

Figura 11-8. Conexões do corpo com o eletrocardiógrafo para o registro das derivações torácicas. BD, braço direito; BE, braço esquerdo.

Figura 11-9. Eletrocardiogramas normais registrados pelas seis derivações torácicas padrão.

 

As Derivações Unipolares Aumentadas dos Membros

Outro sistema de derivações muito utilizado consiste na derivação unipolar

aumentada dos membros. Nesse tipo de registro, dois dos membros são

conectados ao terminal negativo do eletrocardiógrafo por meio de

resistências elétricas, e o terceiro membro é conectado ao terminal positivo.

Quando o terminal positivo está no braço direito, a derivação é denominada

aVR; quando está no braço esquerdo, aVL; e quando está na perna

esquerda, aVF.

A Figura 11-10 mostra registros normais das derivações unipolares

aumentadas dos membros. Eles são semelhantes aos registros das

derivações padrão dos membros, com exceção do registro da derivação

aVR, que é invertido. (Por que ocorre essa inversão? Estude as conexões

das polaridades com o eletrocardiógrafo para responder a esta questão.)

Figura 11-10. Eletrocardiogramas normais registrados pelas três derivações unipolares aumentadas dos membros.

 

Métodos para o Registro de Eletrocardiogramas

Às vezes, as correntes elétricas geradas pelo músculo cardíaco durante cada

batimento do coração alteram os potenciais e as polaridades elétricos nos respectivos lados do coração, em menos de 0,01 segundo. Por essa razão, é essencial que qualquer aparelho para registro de ECG seja capaz de responder

rapidamente a essas variações dos potenciais. Os eletrocardió grafos clínicos

modernos utilizam sistemas informáticos e mostradores eletrônicos.

Eletrocardiograma Ambulatorial

Os ECGs padrão fornecem uma avaliação dos eventos cardía cos elétricos, no

decurso de um curto período de tempo, em geral com o paciente em repouso. Em condições associadas a anormalidades raras, mas importantes nos ritmos

cardíacos, pode ser útil analisar o ECG por um período prolongado, permitindo a

avaliação das variações nos fenômenos elétricos cardíacos que são transitórias e que foram omitidos no ECG padrão. A extensão do ECG para facilitar a avaliação de eventos elétricos cardíacos com o paciente deambulante durante as atividades

diárias cotidianas é chamado eletrocardiograma ambulatorial.

O monitoramento do ECG ambulatorial é muitas vezes usado quando um

paciente apresenta sintomas, que se suspeitam serem causados por arritmia

transitória ou outras anormalidades cardíacas transitórias. Entre esses sintomas

são incluídos dor cardíaca, síncope ou quase síncope, tonturas e batimentos cardíacos irregulares. A informação crucial necessária para diagnosticar arritmias

transitórias graves ou outras doenças cardíacas semelhantes é o registro de um

ECG durante o tempo exato em que ocorre o sintoma. Uma vez que a

variabilidade de um dia para o outro na frequência de arritmias é importante, a detecção precisa muitas vezes de um monitoramento ECG durante todo o dia.

Existem duas categorias de equipamento de registro de ECG ambulatorial: (1)

contínuos, normalmente utilizados por 24 a 48 horas para investigar a relação dos

sintomas e episódios do ECG que provavelmente tenham lugar durante esse

perío do de tempo e; (2) intermitentes, utilizados durante períodos mais longos

(semanas ou meses) para fornecer registros breves e intermitentes, a fim de

detectar eventos que ocorrem com pouca frequência. Em alguns casos, um

pequeno dispositivo do tamanho de um pacote de chicletes chamado gravador

implantável de alça, é colocado logo abaixo da pele no tórax para monitorar a

atividade elétrica do coração de forma intermitente até 2 a 3 anos. O dispositivo

pode ser programado para iniciar a gravação quando o ritmo cardíaco desce

abaixo, ou se eleva acima, de um nível predeterminado ou pode ser ativado

manualmente pelo paciente quando se percebe um sintoma como tonturas, por

exemplo. As melhorias na tecnologia digital de estado sólido e nos equipamentos

de registro com os microprocessadores, permite, atualmente, a transmissão

contínua ou intermitente de dados digitais de ECG por meio de linhas telefônicas,

e sofisticados sistemas de software proporcionam uma análise computadorizada

on-line dos dados enquanto são adquiridos.

 

Bibliografia

Veja as referências do Capítulo 13.

 

OceanofPDF.com

CAPÍTULO 12

 

Interpretação Eletrocardiográfica

 

das Anormalidades do Músculo

 

Cardíaco e do Fluxo Sanguíneo

 

Coronariano: Análise Vetorial

 

Pela discussão do Capítulo 10 sobre a transmissão do impulso pelo coração,

é óbvio que qualquer variação desse padrão de transmissão pode causar

potenciais elétricos anormais em volta do coração e, consequentemente,

alterar os formatos das ondas no eletrocardiograma (ECG). Por essa razão,

muitas anormalidades sérias do músculo cardíaco podem ser diagnosticadas

pela análise dos contornos das ondas, nas diferentes derivações

eletrocardiográficas.