Veias e suas Funções

Figura 15-8. Alterações das pressões sistólica, diastólica e média com a idade. As áreas sombreadas mostram as faixas normais aproximadas.

 

VEIAS E SUAS FUNÇÕES

 

As veias proporcionam vias de passagem do fluxo de sangue para o

coração, mas elas também realizam outras funções especiais, que são

necessárias para a função circulatória. Especialmente importante é sua

capacidade de se contrair e relaxar e, portanto, de armazenar pequenas ou

grandes quantidades de sangue e de torná-lo disponível quando necessário

ao restante da circulação. As veias periféricas também podem impulsionar o

sangue para adiante pela chamada bomba venosa, e são até mesmo capazes

de regular o débito cardíaco, função extremamente importante, que é

descrita em detalhes no Capítulo 20.

 

Pressões Venosas — Pressão Atrial Direita (Pressão

Venosa Central) e Pressões Venosas Periféricas

 

Para entender as diversas funções das veias é necessário, inicialmente,

conhecer alguns aspectos sobre a pressão em seu interior e seus

determinantes.

O sangue de todas as veias sistêmicas flui para o átrio direito do coração;

por isso, a pressão no átrio direito é referida como pressão venosa central.

A pressão atrial direita é regulada pelo balanço entre (1) a capacidade do

coração de bombear o sangue para fora do átrio e ventrículo direitos para os

pulmões; e (2) a tendência do sangue de fluir das veias periféricas para o

átrio direito. Se o coração direito estiver bombeando fortemente, a pressão

atrial direita diminui. Ao contrário, a fraqueza do coração eleva a pressão

atrial direita. Além disso, qualquer efeito que cause o rápido influxo de

sangue para o átrio direito, vindo das veias periféricas, eleva a pressão atrial

direita. Alguns dos fatores que podem aumentar esse retorno venoso (e,

portanto, aumentar a pressão atrial direita) são (1) aumento do volume

sanguíneo; (2) aumento do tônus de grandes vasos em todo o corpo,

resultando em aumento das pressões venosas periféricas; e (3) dilatação das

arteríolas, que diminui a resistência periférica e permite o rápido fluxo de

sangue das artérias para as veias.

Os mesmos fatores que regulam a pressão atrial direita também

contribuem para a regulação do débito cardíaco, porque a quantidade de

sangue bombeada pelo coração depende tanto da sua capacidade de

bombeamento quanto da tendência do sangue para fluir para o coração,

vindo dos vasos periféricos. Assim, discutiremos a regulação da pressão

atrial direita mais detalhadamente no Capítulo 20, relacionando-a à

regulação do débito cardíaco.

A pressão atrial direita normal é cerca de 0 mmHg, semelhante à pressão

atmosférica ao redor do corpo. Ela pode aumentar para 20 a 30 mmHg em

condições muito anormais, como (1) insuficiência cardíaca grave; ou (2)

após transfusão de grande volume de sangue, o que aumenta muito o

volume sanguíneo total e faz com que grande quantidade de sangue tenda a

fluir dos vasos periféricos para o coração.

O limite inferior para a pressão atrial direita, em geral, é aproximadamente

−3 a −5 mmHg, abaixo da pressão atmosférica. Essa é também a pressão na

cavidade torácica que circunda o coração. A pressão atrial direita se

aproxima desses valores inferiores, quando o bombeamento cardíaco é

excepcionalmente vigoroso ou quando o fluxo de sangue para o coração

vindo dos vasos periféricos fica muito reduzido, como ocorre após

hemorragia grave.

 

Resistência Venosa e Pressão Venosa Periférica

 

As grandes veias apresentam resistência tão pequena ao fluxo sanguíneo

quando estão distendidas que seu valor se aproxima de zero praticamente

não tendo importância. Entretanto, como demonstrado na Figura 15-9, a

maioria das grandes veias que entra no tórax é comprimida em muitos

pontos pelos tecidos adjacentes, de modo que o fluxo sanguíneo fica

comprometido nesses pontos. Por exemplo, as veias dos braços são

comprimidas por suas grandes angulações sobre a primeira costela. Além

disso, a pressão nas veias do pescoço frequentemente se reduz a níveis tão

baixos que a pressão atmosférica, no exterior do pescoço, faz com que essas

veias sejam colapsadas. Por fim, as veias que passam pelo abdome são,

muitas vezes, comprimidas por diferentes órgãos e pela pressão intra-

abdominal; assim, em geral ficam pelo menos parcialmente colapsadas,

adquirindo formatos ovoides ou em fenda. Por esses motivos, as grandes

veias de fato costumam oferecer alguma resistência ao fluxo sanguíneo e,

por isso, a pressão nas pequenas veias mais periféricas, na pessoa deitada, é

geralmente + + 4 a 6 mmHg maior que a pressão atrial direita.

Figura 15-9. Pontos de compressão que tendem a colapsar as veias que entrem no tórax.

 

Efeito da Elevada Pressão Atrial Direita sobre a Pressão Venosa

Periférica. Quando a pressão atrial direita sobe acima de seu valor normal

de 0 mmHg, o sangue começa a se acumular nas grandes veias. Esse

acúmulo de sangue distende as veias, e até mesmo seus pontos de colapso

se abrem quando a pressão atrial direita aumenta acima de + + 4 a 6 mmHg.

À medida que a pressão atrial direita se eleva ainda mais, é produzido

aumento correspondente da pressão venosa periférica nos membros e

demais partes do corpo. Como o coração deve estar enfraquecido para

causar aumento tão grande na pressão atrial direita, chegando a + + 4 a 6

mmHg, a elevação da pressão venosa periférica não é perceptível, mesmo

nos estágios iniciais da insuficiência cardíaca, desde que a pessoa esteja em

repouso.

Efeito da Pressão Intra-abdominal sobre as Pressões Venosas

dos Membros Inferiores. A pressão média na cavidade abdominal de

pessoa deitada é, nas condições normais, de +6 mmHg, mas pode se elevar

para + + 15 a 30 mmHg, como resultado de gravidez, grandes tumores,

obesidade abdominal ou excesso de líquido (chamado “ascite”) na cavidade

abdominal. Quando a pressão intra-abdominal se eleva, a pressão nas veias

das pernas tem de se elevar acima da pressão abdominal para que as veias

abdominais se abram e permitam que o sangue flua das pernas para o

coração. Portanto, se a pressão intra-abdominal for de +20 mmHg, a mais

baixa pressão possível nas veias femorais será também de +20 mmHg.

 

Efeito da Pressão Gravitacional sobre a Pressão Venosa

 

Em qualquer quantidade de água exposta ao ar, a pressão na superfície é

igual à pressão atmosférica, mas se eleva por 1 mmHg a cada 13,6

milímetros abaixo da superfície. Essa pressão resulta do peso da água e, por

isso, é chamada pressão gravitacional ou pressão hidrostática.

A pressão gravitacional também ocorre no sistema vascular do ser

humano, em virtude do peso do sangue nos vasos, como mostrado na Figura

15-10. Quando a pessoa está em pé, a pressão no átrio direito permanece em

cerca de 0 mmHg, porque o coração bombeia para as artérias qualquer

excesso de sangue que tenda a se acumular. Entretanto, no adulto que esteja

em pé e absolutamente estático, a pressão nas veias dos pés é de cerca de

+90 mmHg simplesmente pelo peso gravitacional do sangue nas veias entre

o coração e os pés. As pressões venosas em outros níveis do corpo têm

valores proporcionais, entre 0 e 90 mmHg.

Nas veias dos braços, a pressão no nível da primeira costela é, em geral,

de cerca de +6 mmHg por causa da compressão da veia subclávia ao passar

sobre essa costela. A pressão gravitacional ao longo do braço é determinada

pela distância abaixo do nível dessa costela. Assim, se a diferença gravitacional entre o nível da costela e da mão é de +29 mmHg, essa

pressão gravitacional é adicionada à pressão de +6 mmHg, causada pela

compressão da veia ao passar pela costela, perfazendo pressão total de +35

mmHg nas veias da mão.

As veias do pescoço de pessoa em pé ficam quase completamente

colapsadas em todo o trajeto até o crânio, em virtude da pressão atmosférica

no exterior do pescoço. Esse colapso faz com que a pressão nessas veias

permaneça em zero em toda sua extensão. Isso ocorre porque qualquer

tendência de a pressão subir acima desse nível abre as veias e permite que a

pressão caia novamente a zero, devido ao fluxo de sangue. Qualquer

tendência de a pressão venosa no pescoço cair abaixo de zero colapsa ainda

mais as veias, provocando maior aumento na resistência, o que, de novo,

faz com que a pressão retorne a zero.

As veias no interior do crânio, por outro lado, estão em câmara não

colapsável (a cavidade craniana) e, portanto, não podem entrar em colapso.

Consequentemente, podem ocorrer pressões negativas nos seios durais da

cabeça; na posição ortostática, a pressão venosa no seio sagital na parte

superior do cérebro é de cerca de −10 mmHg, por causa da “sucção”

hidrostática entre a parte superior e a base do crânio. Por conseguinte, se o

seio sagital for aberto durante uma cirurgia, pode ocorrer sucção de ar para

o sistema venoso; o ar pode até mesmo ser levado para baixo, causando

embolia no coração, o que pode ser fatal.

Figura 15-10. Efeito da pressão gravitacional sobre as pressões venosas em todo o corpo na pessoa em pé.

 

Efeito do Fator Gravitacional sobre as Pressões Arteriais e

Demais Pressões. O fator gravitacional também afeta as pressões nas artérias periféricas e capilares. Por exemplo, a pessoa em pé que apresenta

pressão arterial média de 100 mmHg, na região do coração, tem pressão

arterial nos pés de cerca de 190 mmHg. Portanto, quando afirmamos que a

pressão arterial é de 100 mmHg, isso, em geral, significa que essa é a

pressão em nível gravitacional do coração, mas não necessariamente em

outras partes dos vasos arteriais.

 

Válvulas Venosas e a “Bomba Venosa”: seus Efeitos

sobre a Pressão Venosa

 

Se as veias não tivessem válvulas, o efeito da pressão gravitacional faria

com que a pressão venosa nos pés fosse sempre de +90 mmHg, no adulto

em posição ortostática. Entretanto, cada vez que as pernas são

movimentadas, a contração dos músculos comprime as veias localizadas no

interior ou adjacentes aos músculos, o que ejeta o sangue para adiante para

fora das veias. Entretanto, as válvulas das veias, ilustradas na Figura 15-11,

estão dispostas de modo que o único sentido possível do fluxo sanguíneo

venoso seja em direção ao coração. Consequentemente, cada vez que uma

pessoa move as pernas ou até mesmo tensiona seus músculos, certa

quantidade de sangue venoso é propelida em direção ao coração. Esse

sistema de bombeamento é referido como “bomba venosa” ou “bomba

muscular” e é tão eficiente que, sob circunstâncias habituais, a pressão

venosa nos pés do adulto enquanto caminha permanece abaixo de +20

mmHg.

Se a pessoa fica em pé, mas completamente imóvel, parada, a bomba

venosa não funciona, e as pressões venosas na parte inferior das pernas

aumentam para o valor gravitacional total de 90 mmHg em cerca de 30

segundos. As pressões nos capilares também aumentam muito, fazendo com

que o líquido saia do sistema circulatório para os espaços teciduais. Como

resultado, as pernas ficam inchadas, e o volume sanguíneo diminui. De fato, a pessoa pode perder entre 10% e 20% do volume sanguíneo do sistema

circulatório após permanecer absolutamente imóvel, estática, em pé, por 15

a 30 minutos, podendo provocar desmaio, o que frequentemente ocorre

quando um soldado recebe a ordem de permanecer em posição de sentido.

Essa situação pode ser evitada simplesmente com a flexão perió dica dos

músculos das pernas e uma ligeira dobradura dos joelhos, permitindo assim

que a bomba venosa trabalhe.

 

Figura 15-11. Válvulas venosas nas pernas.

 

A Incompetência das Válvulas Venosas Provoca Veias

“Varicosas”. As válvulas do sistema venoso podem ficar

“incompetentes”, chegando às vezes a ser destruídas. Isso é, de modo especial, muito frequente quando as veias são excessivamente distendidas

por alta pressão venosa que dure semanas ou meses, como ocorre na

gravidez ou quando a pessoa passa a maior parte do tempo em pé. A

distensão das veias aumenta suas áreas de seção transversa, mas os folhetos

das válvulas não aumentam de tamanho. Portanto, os folhetos das valvas

não mais se fecham completamente. Quando ocorre essa falta de

encerramento completo, a pressão nas veias das pernas aumenta muito em

virtude da falência da bomba venosa, o que aumenta ainda mais o calibre

das veias e, por fim, destrói de forma total a função das válvulas. Assim, o

indivíduo desenvolve “veias varicosas”, caracterizadas por grandes

protrusões bolhosas das veias sob a pele de toda a perna, principalmente nas

regiões mais inferiores.

Sempre que pessoas com veias varicosas permanecem em pé por mais de

alguns minutos, as pressões capilares e venosas ficam muito altas, e a saída

de líquido dos capilares provoca edema nas pernas. Esse edema, por sua

vez, impede a difusão adequada de nutrientes dos capilares para as células

musculares e cutâneas; assim, os músculos ficam doloridos e fracos, e a

pele pode chegar a gangrenar e ulcerar. O melhor tratamento para essa

condição é a elevação contínua das pernas em nível no mínimo tão alto

quanto o do coração. Compressas apertadas ou meias largas de

“compressão” sobre as pernas podem contribuir consideravelmente para a

prevenção do edema e suas sequelas.

Estimativa Clínica da Pressão Venosa. A pressão venosa pode, com

frequência, ser estimada simplesmente pela observação do grau de distensão das

veias periféricas — especialmente as veias do pescoço. Por exemplo, na posição sentada as veias do pescoço nunca estão distendidas na pessoa normal em

repouso. No entanto, quando a pressão atrial direita aumenta para 110 mmHg, as

veias na parte inferior do pescoço começam a se distender; quando a pressão

atrial atinge 115 mmHg, na prática todas as veias do pescoço estão distendidas.

Medida Direta da Pressão Venosa e da Pressão Atrial Direita. A

pressão venosa também pode ser medida com facilidade pela inserção de

agulha conectada a medidor de pressão diretamente na veia. O único meio,

pelo qual a pressão atrial direita pode ser medida com precisão, é a

introdução de um cateter pelas veias periféricas até o átrio direito. As

pressões medidas por esses cateteres venosos centrais são usadas,

frequentemente, em alguns tipos de pacientes cardíacos internados para

permitir a avaliação constante da capacidade de bombeamento do coração.

 

Nível de Referência para a Medida da Pressão Venosa e de Outras

Pressões Circulatórias Nas discussões até aqui, frequentemente afirmamos que

a pressão atrial direita é de 0 mmHg, e a pressão arterial, de 100 mmHg, mas não

citamos o nível gravitacional no sistema circulatório a que essa pressão se refere.

Existe ponto no sistema circulatório, no qual os fatores pressóricos gravitacionais,

causados por alterações da posição do corpo de pessoa saudável, não afetam em

geral a medida da pressão por mais de 1 a 2 mmHg. Esse ponto é próximo ao

nível da valva tricúspide, como mostrado pelo cruzamento dos eixos na Figura 15-

12. Por isso, todas as medidas de pressões circulatórias discutidas neste texto se

referem a esse nível, que é chamado nível de referência para a medida da

pressão.

Essa ausência de efeitos gravitacionais ocorre na valva tricúspide, porque o

coração, automaticamente, impede alterações gravitacionais significativas da

pressão nesse ponto da seguinte maneira:

Se a pressão na valva tricúspide se elevar mesmo pouco acima da normal, o

preenchimento do ventrículo direito será maior, fazendo com que o coração

bombeie sangue com maior rapidez e, assim, diminua a pressão na valva

tricúspide até o valor médio normal. Por sua vez, se a pressão cair, o ventrículo

deixará de ser adequadamente cheio, seu bombeamento diminuirá e o sangue

será represado no sistema venoso até que a pressão, o nível da valva tricúspide,

normalize-se. Em outras palavras, o coração age como um contrarregulador por

feed back da pressão na valva tricúspide.

Quando a pessoa está em decúbito dorsal, a valva tricúspide se localiza quase

exatamente a 60% da espessura do tórax, acima das costas. Esse é o nível de

referência da pressão zero para a pessoa deitada.

Figura 15-12. Ponto de referência para a medida das pressões circulatórias (localizado próximo à valva tricúspide).

 

 

Função de Reservatório de Sangue das Veias

Como apontado no Capítulo 14, mais de 60% do sangue no sistema

circulatório fica, em geral, nas veias. Por esse motivo, e também por causa

da grande complacência venosa, diz-se que o sistema venoso atua como um

reservatório de sangue para a circulação.

Quando o organismo perde sangue e a pressão arterial começa a cair, são

desencadeados sinais nervosos pelos seios carotídeos e pelas outras áreas

sensíveis à pressão do sistema circulatório, como discutido no Capítulo 18.

Esses sinais, por sua vez, fazem com que o encéfalo e a medula espinal‐

emitam sinais nervosos, principalmente por meio dos nervos simpáticos

para as veias, provocando sua constrição. Esse processo compensa o baixo

fluxo no sistema circulatório provocado pela perda de sangue. De fato,

mesmo após a perda de até 20% do volume sanguíneo total, o sistema

circula tório muitas vezes funciona de maneira praticamente normal devido

a essa função de reservatório variável das veias.

Reservatórios Sanguíneos Específicos

Determinadas partes do sistema circulatório são tão extensas e/ou

complacentes que são chamadas de “reservatórios sanguíneos específicos

de sangue”. Esses reservatórios incluem (1) o baço que, em alguns casos,

pode diminuir seu tamanho a ponto de liberar até 100 mililitros de sangue

para outras áreas da circulação; (2) o fígado, cujos seios podem liberar

muitas centenas de mililitros de sangue para o restante da circulação; (3) as

grandes veias abdominais, que podem contribuir com até 300 mililitros; e

(4) o plexo venoso sob a pele, que também pode contribuir com muitas

centenas de mililitros. O coração e os pulmões, embora não sejam parte do

sistema de reservatórios venosos sistêmicos, também devem ser

considerados reservatórios de sangue. O tamanho do coração, por exemplo,

diminui durante o estímulo simpático e dessa forma pode contribuir com 50

a 100 mililitros de sangue; os pulmões podem contribuir com outros 100 a

200 mililitros quando as pressões pulmonares diminuem até baixos valores.

 

Baço como um Reservatório para os Eritrócitos

 

A Figura 15-13 mostra que o baço apresenta duas áreas separadas para o

armazenamento de sangue: os seios venosos e a polpa. Os seios podem ficar

inchados, bem como qualquer outra parte do sistema venoso, e armazenar

todos os componentes sanguíneos.

Na polpa esplênica, os capilares são tão permeáveis que todo o sangue,

incluindo os eritrócitos, atravessa as paredes dos capilares passando para a

trama trabecular e formando a polpa vermelha. Os eritrócitos são

aprisionados pelas trabé culas, enquanto o plasma flui para os seios venosos

e, daí, para a circulação geral. Consequentemente, a polpa vermelha do

baço é reservatório especial que contém grande quantidade concentrada de

eritrócitos. Esses eritrócitos podem ser lançados na circulação geral, quando o sistema nervoso simpático é excitado, o que provoca a contração

do baço e de seus vasos. Até 50 mililitros de eritrócitos concentrados

podem ser liberados para a circulação, aumentando em 1% a 2% o

hematócrito.

Em outras áreas da polpa esplênica, existem ilhotas de leucócitos, que são

coletivamente chamadas polpa branca. Nesse local, são produzidas células

linfoides semelhantes às produzidas nos linfonodos. Essas células fazem

parte do sistema imune do organismo, descrito no Capítulo 35.

 

Figura 15-13. Estruturas funcionais do baço.

 

Função de Limpeza do Sangue do Baço — Remoção de Células Velhas

As células sanguíneas ao passarem pela polpa esplênica são muito

comprimidas antes de penetrar nos seios. Por conseguinte, é de se esperar que os frágeis eritrócitos não suportem o traumatismo. Por esse motivo, grande parte

da destruição dos eritrócitos no organismo ocorre no baço. Após a ruptura dessas

células, a hemoglobina e o estroma celular liberados são digeridos pelas células reticuloendoteliais do baço, e os produtos da digestão são, na maior parte, Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al: Recommendations for blood pressure measurement

reutilizados pelo corpo como nutrientes muitas vezes para a formação de novas

células.

Células Reticuloendoteliais do Baço

A polpa do baço contém muitas células fagocíticas reticuloendoteliais de grande

tamanho, assim como os seios venosos. Essas células funcionam como parte do

sistema de limpeza do sangue, agindo em conjunto com o sistema semelhante

nos seios venosos do fígado. Quando o sangue é invadido por agentes

infecciosos, as células reticuloendoteliais do baço removem rapidamente os

detritos celulares, as bactérias, os parasitas e outros. Além disso, em muitos

processos infecciosos crônicos, o baço aumenta de volume, cresce da mesma

maneira que os linfonodos e realiza sua função de limpeza com ainda maior

avidez.

 

Bibliografia

Badeer HS: Hemodynamics for medical students. Am J Physiol (Adv Physiol Educ) 25:44,

2001.

Bazigou E, Makinen T: Flow control in our vessels: vascular valves make sure there is no

way back. Cell Mol Life Sci 70:1055, 2013.

Chirinos JA: Arterial stiffness: basic concepts and measurement techniques. J Cardiovasc

Transl Res 5:255, 2012.

Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1980.

Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac Output and Its

Regulation. Philadelphia: WB Saunders, 1973.

Hall JE: Integration and regulation of cardiovascular function. Am J Physiol (Adv Physiol

Educ) 22:s174, 1999.

Hicks JW, Badeer HS: Gravity and the circulation: “open” vs. “closed” systems. Am J

Physiol 262:R725, 1992.

Kass DA: Ventricular arterial stiffening: integrating the pathophysiology. Hypertension

46:185, 2005.

Kurtz TW, Griffin KA, Bidani AK, et al: Recommendations for blood pressure measurement

in humans and experimental animals. Part 2: Blood pressure measurement in

experimental animals: a statement for professionals from the Subcommittee of

Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High

Blood pressure Research. Hypertension 45:299, 2005.

Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P: Structural and genetic bases of arterial stiffness.

Hypertension 45:1050, 2005.

O’Rourke MF, Adji A: Noninvasive studies of central aortic pressure. Curr Hypertens Rep

14:8, 2012.

in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 45:142, 2005.

 

OceanofPDF.com

CAPÍTULO 16

 

A Microcirculação e o Sistema

 

Linfático: Trocas Capilares,

 

Líquido Intersticial e Fluxo de

 

Linfa

 

As mais significativas funções da microcirculação são o transporte de

nutrientes para os tecidos e a remoção dos produtos da excreção celular.

As pequenas arteríolas controlam o fluxo sanguíneo para cada tecido, e as

condições locais nos tecidos, por sua vez, controlam o diâmetro das

arteríolas. Assim, cada tecido na maioria dos casos controla seu próprio

fluxo sanguíneo, de acordo com suas próprias necessidades, conforme

discutido no Capítulo 17.

As paredes dos capilares são delgadas, formadas por camada única de

células endoteliais muito permeáveis. Desse modo, pode ocorrer intercâmbio rápido e fácil de água, nutrientes e excrementos celulares entre