Micção

Figura 26-5. Esquema das relações entre os vasos sanguíneos e estruturas tubulares e diferenças entre os néfrons corticais e justamedulares.

 

MICÇÃO

 

Micção é o processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica cheia. Esse

processo envolve duas etapas principais: primeira, a bexiga se enche

progressivamente até que a tensão na sua parede atinja nível limiar. Essa

tensão dá origem ao segundo passo, que é um reflexo nervoso chamado

reflexo da micção, que esvazia a bexiga ou, se isso falhar, ao menos causa um desejo consciente de urinar. Embora o reflexo da micção seja um

reflexo autônomo da medula espinal, ele também pode ser inibido ou

facilitado por centros no córtex ou tronco cerebrais.

 

ANATOMIA FISIOLÓGICA DA BEXIGA

A bexiga, mostrada na Figura 26-6, é câmara de músculo liso, composta por

duas partes principais: (1) o corpo que é a parte principal da bexiga e onde a

urina é armazenada; e (2) o colo, extensão afunilada do corpo, passando

inferior e anteriormente ao triângulo urogenital e conectando-se com a

uretra. A parte inferior do colo da bexiga (colo vesical) também é chamada

uretra posterior, por causa de sua relação com a uretra.

O músculo liso vesical é chamado músculo detrusor. As fibras musculares

estendem-se em todas as direções e, quando contraídas, podem aumentar a

pressão no interior da bexiga até 40 a 60 mmHg. Assim, a contração do

músculo detrusor é a etapa principal no esvaziamento da bexiga. As células

musculares lisas do músculo detrusor são acopladas eletricamente por vias

de baixa resistência elétrica. Portanto, o potencial de ação pode se difundir

por todo o músculo detrusor, de uma célula para adjacente, causando

contração simultânea de toda a bexiga.

Na parede posterior da bexiga, situada imediatamente acima do colo

vesical, existe pequena área triangular, chamada trígono. Na porção mais

inferior, o ápice do trígono, o colo vesical se abre na uretra posterior e os

dois ureteres entram na bexiga nos ângulos mais superiores do trígono. O

trígono pode ser identificado pelo fato de sua mucosa, o revestimento

interno da bexiga, ser liso, em contraste com o restante da mucosa vesical

que é pregueada, formando rugas.

Cada ureter após penetrar na parede da bexiga cursa obliquamente pelo

músculo detrusor e, então, passa por mais de 1 a 2 centímetros por baixo da

mucosa antes de se esvaziar no interior da bexiga.

O colo vesical (uretra posterior) tem 2 a 3 centímetros de comprimento e

sua parede é composta por músculo detrusor, entrelaçado com grande

quantidade de tecido elástico. O músculo nessa área é chamado esfíncter

interno. Seu tônus normalmente mantém o colo vesical e a uretra posterior

vazios e, por conseguinte, evita o esvaziamento da bexiga até que a pressão

na porção principal se eleve acima do limiar crítico.

Além da uretra posterior, a uretra passa pelo diafragma urogenital que

contém camada muscular, chamada esfíncter externo da bexiga. Esse

músculo é do tipo esquelético voluntário, em contraste com o músculo do

corpo vesical e o colo, que são inteiramente do tipo liso. O esfíncter externo

está sob controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para evitar

conscientemente a micção, até mesmo quando controles involuntários

tentam esvaziar a bexiga.

Figura 26-6. Anatomia da bexiga e da uretra em homens e mulheres.

 

Inervação da Bexiga. O principal suprimento nervoso da bexiga é feito

pelos nervos pélvicos que se conectam à medula espinal pelo plexo sacro,

principalmente, se ligando aos segmentos medulares S2 e S3 (Figura 26-7).

Os nervos pélvicos contêm fibras sensoriais e motoras. As fibras sensoriais

detectam o grau de distensão da parede vesical. Os sinais intensos de

distensão da uretra posterior são especialmente fortes e os principais

responsáveis pelo início dos reflexos que produzem o esvaziamento da

bexiga.

As fibras motoras do nervo pélvico são fibras parassimpáticas. Essas

fibras terminam em células ganglionares localizadas na parede da bexiga.

Pequenos nervos pós-gan glio nares inervam o músculo detrusor.

Além dos nervos pélvicos, dois outros tipos de inervação são importantes

na função vesical. Os mais importantes são as fibras motoras esqueléticas

no nervo pudendo que inervam o esfíncter externo da bexiga. São fibras

somáticas e inervam e controlam o músculo esquelético voluntário do

esfíncter externo. A bexiga recebe também inervação simpática das cadeias

simpáticas pelos nervos hipogástricos, conectados em sua maioria com o

segmento L2 da medula espinal. Essas fibras simpáticas estimulam

principalmente os vasos sanguíneos e têm pouca relação com a contração

vesical. Algumas fibras nervosas sensoriais também passam pelos nervos

simpáticos e podem ser importantes na sensação de plenitude e, em alguns

casos, de dor.

 

Figura 26-7. Inervação da bexiga.

TRANSPORTE DA URINA A PARTIR DO RIM, ATRAVÉS

DOS URETERES E PARA A BEXIGA

 

A urina expelida pela bexiga tem essencialmente a mesma composição do

líquido que sai dos ductos coletores; não existem alterações significativas

na composição da urina que flui pelos cálices renais e ureteres até a bexiga.

O fluxo de urina dos ductos coletores para o interior dos cálices renais os

distende e aumenta sua inerente atividade marca-passo. Com isso, são

desencadeadas contrações peristálticas que se difundem para a pelve renal e

ao longo do ureter, propelindo a urina da pelve renal em direção à bexiga.

Nos adultos, os ureteres têm comprimento de 25 a 35 centímetros (10 a 14

polegadas).

As paredes dos ureteres contêm músculo liso, inervado por fibras

simpáticas e parassimpáticas, assim como por plexos intramurais de

neurônios e fibras nervosas que se estendem ao longo de todo o ureter.

Como ocorre com outras musculaturas lisas viscerais, as contrações

peristálticas ao ureter são aumentadas pela estimulação parassimpática e

inibidas pela estimulação simpática.

Os ureteres penetram na bexiga pelo músculo detrusor na região do

trígono vesical, como mostrado na Figura 26-6. Normalmente, os ureteres

percorrem obliquamente vários centímetros pela parede vesical. O tônus

normal do músculo detrusor comprime a parte do ureter inserida na parede

vesical, evitando o refluxo de urina da bexiga quando ocorre aumento da

pressão intravesical durante a micção ou compressão vesical. Cada onda

peristáltica ao longo do ureter aumenta a pressão no interior do próprio

ureter de modo que a região que passa através da parede vesical se abre,

permitindo fluxo de urina para o interior da bexiga.

Em algumas pessoas, a distância, na qual o ureter percorre através da

parede vesical, é menor que o normal, de modo que a contração da bexiga

durante a micção nem sempre leva à oclusão completa do ureter. Como resultado, parte da urina na bexiga é propelida de volta ao ureter, condição

chamada refluxo vesicoureteral. Esse refluxo pode levar ao aumento do

calibre dos ureteres e, se for grave, também pode elevar a pressão nos

cálices renais e estruturas da medula renal, ocasionando danos a essas

regiões.

 

A Sensação de Dor nos Ureteres e o Reflexo Ureterorrenal. Os

ureteres são bem supridos com fibras nervosas para a dor. Quando o ureter é

obstruído (p. ex., por cálculo ureteral), ocorrem constrições reflexas

intensas associadas à dor muito forte. Os impulsos da dor também causam

reflexo simpático nos rins que levam à constrição das arteríolas renais,

diminuindo, dessa forma, o volume de urina produzido pelos rins. Esse

efeito é chamado reflexo ureterorrenal e é importante para evitar o fluxo

excessivo de líquido para o interior da pelve renal quando o ureter está

obstruído.

 

Enchimento da Bexiga e Tônus da Parede Vesical; o Cistometrograma

A Figura 26-8 mostra as variações aproximadas da pressão intravesical com o

enchimento da bexiga com urina. Quando não há urina no interior da bexiga, a

pressão intravesical é de cerca de 0, mas, após o enchimento com 30 a 50

mililitros de urina, a pressão se eleva para 5 a 10 centímetros de água. Urina

adicional — 200 a 300 mililitros — pode se acumular, originando apenas pequena

elevação da pressão; esse nível constante de pressão é gerado pelo tônus

intrínseco da parede vesical. Além de 300 a 400 mililitros, o acúmulo de mais

urina na bexiga causa maior elevação na pressão.

Aumentos rápidos e periódicos da pressão, durando poucos segundos a mais de 1 minuto, se

sobrepõem às variações do tônus. Os picos de pressão podem elevar a pressão por apenas poucos

centímetros de água, ou em mais de 100 centímetros de água. Esses picos pressóricos são

chamados ondas de micção no cistometrograma e são provocados pelo reflexo da micção.

 

REFLEXO DA MICÇÃO

 

Referindo-se ainda à Figura 26-8, nota-se que, conforme a bexiga se enche,

muitas contrações de micção se sobrepõem ao tônus basal e começam a aparecer, como mostrado pelos picos tracejados. Elas são o resultado de

reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento

na parede vesical. Esses receptores estão presentes principalmente na uretra

posterior, quando essa área começa a ser preenchida com urina nas pressões

vesicais mais altas. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da

bexiga são conduzidos aos segmentos sacrais da medula pelos nervos

pélvicos; por reflexo, o sinal volta à bexiga pelas fibras nervosas

parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos.

Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de

micção geralmente desaparecem, de modo espontâneo, após fração de

minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor, que leva

também à diminuição da pressão para a linha de base. Conforme a bexiga se

enche, os reflexos de micção ficam mais frequentes e causam maiores

contrações do músculo detrusor.

Uma vez iniciado o reflexo da micção, pode-se considerá-lo

“autorregenerativo”. Isto é, a contração inicial da bexiga ativa a geração de

mais estímulos sensoriais pelos receptores de estiramento da parede da

bexiga e da uretra posterior. Isso leva a aumento reflexo da contração da

bexiga; assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha

alcançado alto grau de contração. Após alguns segundos a mais de 1

minuto, o reflexo autorregenerativo começa a fatigar e o ciclo regenerativo

do reflexo da micção se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe.

O reflexo da micção é ciclo único completo com (1) aumento rápido e

progressivo da pressão; (2) período de pressão sustentada; e (3) retorno da

pressão ao tônus basal da bexiga. Com a ocorrência do reflexo de micção,

mesmo que não esvazie por completo a bexiga, em geral os elementos

nervosos desse reflexo permanecem inibidos por alguns minutos a mais de

1 hora antes que outro reflexo da micção ocorra. Conforme a bexiga fique cada vez mais cheia, o reflexo da micção passa a ocorrer de forma cada vez

mais frequente e mais eficaz.

Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele

produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos

pudendos. Caso esse reflexo de relaxamento do esfíncter externo seja mais

potente do que sua inibição voluntária, a micção ocorre. Caso contrário, a

micção não acontecerá até que a bexiga se encha mais e o reflexo da micção

se torne suficiente para sobrepujar a inibição voluntária.

 

Figura 26-8. Cistometrograma normal mostrando também ondas de pressão aguda (picos tracejados) causadas pelos reflexos da micção.

 

Facilitação ou Inibição da Micção pelo Cérebro. O reflexo da

micção é reflexo espinal totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou

facilitado pelos centros cerebrais. Esses centros incluem (1) potentes

centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral, localizados

principalmente na ponte; e (2) vários centros localizados no córtex cerebral, que são principalmente inibitórios, mas podem se tornar

excitatórios.

O reflexo da micção é a causa básica da micção, mas os centros superiores

normalmente exercem o controle final da micção como se segue:

1. Os centros superiores mantêm o reflexo da micção parcialmente

inibido, exceto quando se tem vontade de urinar.

2. Os centros superiores podem evitar a micção, até mesmo quando o

reflexo da micção está presente, pela contração tônica do esfíncter

vesical externo, até o momento conveniente para o esvaziamento.

3. No momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros

sacrais a iniciar o reflexo de micção e, ao mesmo tempo, inibir o

esfíncter vesical externo, de modo que a micção ocorra.

A micção voluntária é em geral iniciada da seguinte maneira: primeiro, o

indivíduo voluntariamente contrai a musculatura abdominal, o que aumenta

a pressão na bexiga e permite que quantidade extra de urina, pelo aumento

de pressão, entre no colo vesical e na uretra posterior, distendendo suas

paredes. Essa ação estimula os receptores de estiramento e desencadeia o

reflexo da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter uretral externo.

De modo geral, toda a urina é esvaziada, restando resíduo pós-miccional

raramente maior que 5 a 10 mililitros.

 

Anormalidades da Micção

Bexiga Atônica e Incontinência Causada pela Destruição das Fibras

Nervosas Sensoriais. A contração pelo reflexo da micção não pode ocorrer se fibras nervosas sensoriais da bexiga para a medula espinal forem destruídas,

impedindo, desse modo, a transmissão dos sinais de estiramento da bexiga.

Quando isso acontece, a pessoa perde o controle vesical, apesar das fibras eferentes que se originam da medula para a bexiga e das conexões neurogênicas estarem intactas no cérebro. Em vez do esvaziamento periódico, a bexiga se

enche até atingir a capacidade máxima, quando começam a ser liberadas algumas gotas pela uretra. Essa situação é chamada incontinência de

superenchimento.