Resumo do Sistema Integrado e Multifacetado para a Regulação da Pressão Arterial

Tratamento da Hipertensão Essencial. Os protocolos atuais para o

tratamento da hipertensão recomendam, inicialmente, modificações no

estilo de vida que objetivam aumento das atividades físicas e perda de peso

na maioria dos pacientes. Infelizmente, muitos pacientes são incapazes de

perder peso, e o tratamento farmacológico com fármacos anti-hipertensivos

deve ser iniciado.

Duas classes gerais de fármacos são usadas para tratar a hipertensão: (1)

fármacos vasodilatadores, que aumentam o fluxo sanguíneo renal e ritmo

de filtração glomerular; e (2) fármacos natriuréticos ou diuréticos, que

reduzem a reab sorção tubular de sal e de água.

Os fármacos vasodilatadores em geral causam vasodilatação em muitos

outros tecidos corporais além dos rins. Os diferentes fármacos agem de uma

das seguintes maneiras: (1) pela inibição de sinais nervosos simpáticos para

os rins ou pelo bloqueio da ação da substância transmissora simpática na

vasculatura renal e túbulos renais; (2) por relaxar diretamente os músculos

lisos da vasculatura renal; ou (3) pelo bloqueio da ação do sistema renina-

angiotensina-aldosterona na vasculatura ou nos túbulos renais.

Os fármacos que reduzem a reabsorção de sal e de água pelos túbulos

renais incluem aqueles que, em particular, bloqueiam o transporte ativo de

sódio através da parede tubular; esse bloqueio, por sua vez, impede a

reabsorção de água, como explicado antes neste Capítulo. Esses fármacos

natriuréticos ou diuréticos são discutidos em maiores detalhes no Capítulo

32.

 

RESUMO DO SISTEMA INTEGRADO E MULTIFACETADO

PARA A REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

 

Neste ponto, já ficou claro que a pressão arterial não é regulada por sistema

único de controle, mas por diversos sistemas inter-relacionados, cada um

realizando função específica. Por exemplo, quando a pessoa tem hemorragia intensa, reduzindo subitamente a pressão, dois problemas se

apresentam ao sistema de controle da pressão. O primeiro é a sobrevida: a

pressão arterial deve retornar para nível suficientemente alto para que a

pessoa possa viver após o episódio agudo. O segundo é o retorno final do

volume sanguíneo e arterial para seus níveis normais, de modo que o

sistema circulatório possa restabelecer sua plena normalidade, e não apenas

para o nível que permita a sobrevida.

No Capítulo 18, vimos que a primeira linha de defesa contra as alterações

agudas da pressão arterial é sistema de controle nervoso. Neste Capítulo,

enfatizamos a segunda linha de defesa, efetuada, em grande parte, pelos

mecanismos renais de controle da pressão arterial a longo prazo. Contudo,

existem outras peças no quebra-cabeça. A Figura 19-17 ajuda a encaixá-las.

A Figura 19-17 mostra em termos aproximados as respostas do controle

imediato (segundos e minutos) e a longo prazo (horas e dias), expressas

como respostas de feedback, de oito mecanismos de controle da pressão

arterial. Esses mecanismos podem ser divididos em três grupos: (1) os que

reagem rapidamente em segundos ou minutos; (2) os que respondem ao

longo de um período intermediário, isto é, de minutos a horas; e (3) os que

provocam a regulação da pressão arterial a longo prazo, durante dias, meses

e anos.

Figura 19-17. Potência aproximada de vários mecanismos de controle da pressão arterial em diferentes intervalos de tempo, após o início de distúrbio da pressão arterial. Note especialmente a resposta infinita (∞) do mecanismo de controle da pressão rim-líquidos corporais, que ocorre após algumas semanas. SNC, sistema nervoso central. (Modificada de Guyton AC: Arterial Pressure and Hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1980.)

 

Mecanismos Rápidos de Controle da Pressão que Atuam em

Segundos ou Minutos. Os mecanismos rápidos de controle da pressão

consistem, quase inteiramente, em reflexos nervosos ou outras respostas

nervosas. Note na Figura 19-17 os três mecanismos que respondem em

poucos segundos. Eles incluem (1) o mecanismo de feedback dos

barorreceptores; (2) o mecanismo isquêmico do sistema nervoso central; e

(3) o mecanismo quimiorreceptor. Esses mecanismos não só começam a

reagir em poucos segundos, mas também são muito potentes. Após

qualquer queda aguda na pressão, como a causada por hemorragia intensa, os mecanismos nervosos se combinam para causar (1) constrição das veias

e transferir sangue para o coração; (2) aumento da frequência cardía ca e da

contratilidade do coração para fornecer maior capacidade de bombeamento

do coração; e (3) constrição da maior parte das arteríolas, impedindo o

fluxo sanguíneo de sair das artérias; todos esses efeitos ocorrem quase

instantaneamente, elevando a pressão arterial até o valor de sobrevida.

Quando a pressão se eleva subitamente, como ocorre em resposta à rápida

transfusão do excesso de sangue, os mesmos mecanismos de controle

operam no sentido oposto, novamente normalizando a pressão.

 

Mecanismos de Controle da Pressão que Agem após Vários

Minutos. Diversos mecanismos de controle da pressão só apresentam

respostas significativas após alguns minutos depois da alteração aguda da

pressão arterial. Três desses mecanismos, mostrados na Figura 19-17, são

(1) o mecanis mo vasoconstritor da renina-angiotensina; (2) o relaxamen to

por estresse da vasculatura; e (3) o extravasamento de líquido, através das

paredes capilares para dentro ou fora da circulação, reajustando o volume

de sangue, conforme necessário.

Já descrevemos extensamente o papel do sistema vasoconstritor da renina-

angiotensina, que consiste, em modo semiagudo de aumento da pressão

arterial quando necessário. O mecanismo do relaxamento por estresse é

demonstrado pelo seguinte exemplo: quando a pressão nos vasos

sanguíneos se torna muito alta, esses vasos são estirados de forma contínua

por minutos ou horas; como resultado, a pressão nesses vasos sanguíneos

volta ao normal. Esse estiramento contínuo dos vasos, chamado

relaxamento por estresse, pode atuar como “tampão” da pressão que age

por períodos intermediários.

O mecanismo do deslocamento de líquido capilar representa

simplesmente o fato de que, quando a pressão capilar cai a níveis muito

baixos, o líquido é reabsorvido pelas membranas capilares dos tecidos para a circulação, elevando o volume sanguíneo e a pressão na circulação. Ao

contrário, quando a pressão capilar se eleva em demasia, o líquido é perdido

da circulação para os tecidos, reduzindo, assim, o volume sanguíneo, bem

como praticamente todas as pressões circulatórias.

Esses três mecanismos intermediários são ativados principalmente depois

de 30 minutos a várias horas. Durante esse tempo, os mecanismos nervosos,

em geral, ficam cada vez menos eficazes, o que explica a importância

dessas medidas não nervosas de controle da pressão nos tempos

intermediários.

 

Mecanismos para a Regulação da Pressão Arterial a Longo

Prazo. O objetivo deste Capítulo foi o de explicar a participação dos rins

no controle da pressão arterial a longo prazo. Na parte mais à direita

da Figura 19-17, é representado o mecanismo rim-volume sanguíneo de

controle da pressão (que é o mesmo mecanismo rim-líquidos corporais para

o controle da pressão), mostrando que são necessárias algumas horas antes

que ele comece a apresentar resposta significativa. Entretanto, esse sistema,

por fim, desenvolve resposta de feedback com ganho infinito para o

controle da pressão arterial. Isso significa que esse mecanismo pode

produzir o retorno quase total da pressão e não apenas parcial para o nível

que promove a eliminação normal de sal e de água pelos rins. Neste ponto,

o leitor já deve estar familiarizado com esse conceito, o assunto principal

deste Capítulo.

Muitos fatores podem afetar o nível de regulação da pressão pelo

mecanismo rim-líquidos corporais. Um deles, mostrado naFigura 19-17, é a

aldosterona. A redução da pressão arterial leva após alguns minutos a

aumento da secreção de aldosterona, o que ao longo das horas ou dias

seguintes desempenha papel importante na modificação das características

de controle da pressão pelo mecanismo rim-líquido corporal.

A interação do sistema renina-angiotensina com a aldosterona e os

mecanismos renais de controle do líquido é especialmente importante. Por

exemplo, a ingestão de sal pela pessoa varia imensamente de um dia para

outro. Vimos, neste Capítulo, que a ingestão de sal pode ser reduzida para

um décimo da normal ou aumentar por 10 a 15 vezes, sem que o nível

regulado da pressão arterial média se altere por mais que poucos mmHg, se

o sistema renina-angiotensina-aldosterona estiver plenamente funcional.

Entretanto, se o sistema não estiver funcional, a pressão sanguínea passa a

ser muito sensível às alterações da ingestão de sal.

Deste modo, o controle da pressão arterial se inicia com medidas

emergenciais pelos mecanismos nervosos, continua com as características

de sustentação pelos controles intermediários da pressão e, por fim, é

estabilizado pelo mecanismo rim-líquidos corporais no nível da pressão

arterial a longo prazo. Esse mecanismo a longo prazo, por sua vez, tem

múltiplas interações com o sistema renina-angiotensina-aldosterona, com o

sistema nervoso e com muitos outros fatores que contribuem para o controle

da pressão arterial em situações especiais.

 

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